插播一條檢驗科報導:匪夷所思的甲狀腺球蛋白異常升高

2020-11-29 騰訊網

作者：彭豔芝 張曉峰

單位：西安大興醫院

前言

甲狀腺球蛋白（Tg）是由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌的一種大分子糖蛋白，在甲狀腺正常狀態下儲存於甲狀腺濾泡膠質中，僅有少量釋放入血，當甲狀腺遭到各種原因的破壞時，大量的 Tg 就會從甲狀腺跑出來進入血液，這時候抽血檢測 Tg，會發現明顯升高。本文介紹一例匪夷所思的Tg異常升高案例，現報導如下。

案例經過

患者男，55歲，8月7日因「間斷頭暈，乏力17月，加重伴發熱1天」入院，診斷為「骨髓增生異常症候群、2型糖尿病、肺部感染」。

實驗室檢查：中性粒91.1%、Hb 47.00g/L、PLT 14.00×109/L、RBC 1.6×1012/L。

8月8日甲狀腺檢測結果

患者既往無甲狀腺疾病史，T3，FT3均降低，T4升高，反T3升高，從實驗室檢測結果以及病史綜合判斷，患者可能為正常甲狀腺病態症候群。

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正常甲狀腺病態症候群

非甲狀腺本身病變，而是由於嚴重疾病、飢餓狀態導致的循環甲狀腺激素水平的減低，是機體的一種保護性反應。

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正常甲狀腺病態症候群的病因

1. 肌體能量耗竭狀態：如長期飢餓。

2. HIV感染：20%的病人出現T3降低，如發生其它機會性感染，則可升高到50%。

3. 心臟疾病：急性心肌缺血、充血性心力衰竭和冠狀動脈搭橋手術後可出現T3、T4、TSH水平下降，而rT3升高。

4. 腎臟疾病、肝臟疾病、呼吸系統疾病。

5. 糖尿病時甲狀腺激素可表現為TT3和TT4降低，rT3升高，TSH輕微升高或反常性無變化。

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正常甲狀腺病態症候群的識別

測定血清rT3水平用於 ESS 與甲減鑑別，前者血清 T3、T4降低，rT3增高，TSH 在正常水平，而後者 T3、T4、rT3均降低，TSH 升高[1]。

大量研究指出，一些嚴重的全身性疾病（比如惡性腫瘤、營養不良、感染性疾病、心力衰竭、呼吸衰竭、糖尿病）、手術。應激狀態、藥物等都是常見的低T3綜合症的原因。

對於低T3綜合症患者的治療，是否需要甲狀腺素替代治療也沒有形成統一的意見，但可以確保的一點就是，治療原發病總是沒錯的。

劇情變化

8月10日，科室又反饋該患者的甲功檢測結果出現異常，Tg出現較大變化。

甲功其他指標與8月8日的沒什麼太大變化，但是甲狀腺球蛋白從正常水平25.13，異常升高到257.84，僅僅間隔兩天時間，會不會是檢測出了問題？

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排除儀器檢測因素

查看近幾天Tg質控，均良好，隨後把兩次Tg標本重新複測，複測前後一致，排除檢測誤差。

檢測是沒有問題的，那麼Tg為什麼突然升高了。

2

查閱收集患者信息以及其他檢測數據,回顧入院第一天的檢查結果。

8月8日其他檢測結果

8月10日其他檢測

案例分析

通過結果對比發現，降鈣素原PCT發生了巨大的變化，從0.92升高到了>100，PCT的臨床意義我們先來了解學習下。

PCT正常生理條件下由甲狀腺旁細胞產生，但在細菌感染時，肝臟的巨噬細胞和單核細胞、肺及腸道組織的淋巴細胞和內分泌細胞也可在內毒素、α-腫瘤壞死因子和IL-6等的作用下合成並分泌降鈣素原，導致血清降鈣素原水平顯著升高。

PCT在細菌感染特別是膿毒血症、革蘭陰性桿菌引起的全身炎症反應時常顯著升高，且增高程度與感染的嚴重程度呈正相關。[2]

PCT的臨床價值

1.細菌感染與病毒感染、真菌感染的鑑別診斷。

細菌性感染患者的PCT水平高於病毒，病毒性疾病PCT不增高或僅輕度增高，一般不會超過1~2ng/ml。

註：PCT水平必須結合臨床情況進行判讀。應避免脫離患者具體病情而進行判讀，並應考慮假陽性和假陰性的可能性

2.降鈣素原用於膿毒症的鑑別診斷和預後。

細菌性膿毒症患者PCT水平顯著高於非細菌性膿毒症，且PCT升高對細菌感染導致的膿毒症特異性很高，因此可作為診斷膿毒症和鑑別嚴重細菌感染的生物標記物

3.抗生素治療效果的評估。

通過查閱患者的血培養結果，該患者大腸埃希菌（ 革蘭陰性桿菌）為陽性，結合患者的PCT的結果，可以判斷患者已經發生嚴重的全身性細菌感染。

患者發生全身細菌感染，PCT的嚴重變化可以解釋，那麼甲狀腺球蛋白的嚴重變化還是存在疑惑。

撥雲見日

患者有肺部感染，發生了全身性的細菌感染，加之甲狀腺檢測指標的變化，讓我想起了另一種疾病甲狀腺炎。

甲狀腺炎是一類累及甲狀腺的異質性疾病。由細菌或真菌感染、病毒感染、自身免疫、放射損傷、肉芽腫、藥物、創傷等多種原因所致甲狀腺濾泡結構破壞，其病因不同，組織學特徵各異，臨床表現及預後差異較大。可以分為三類：急性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎。

急性甲狀腺炎，也叫急性化膿性感染，由細菌和真菌感染所致，臨床特點有：1.一般急性起病，具有化膿性感染的共同特徵，全身敗血症症狀，伴有高熱、寒戰。2.甲狀腺迅速腫脹，並出現波及耳、枕部的疼痛；3.一般無甲狀腺功能改變的症狀和體徵，部分伴甲減或甲亢的表現，偶可誘發甲亢危象。

急性甲狀腺炎，實驗室檢測的變化

血常規：白細胞數目增加，中性粒細胞數目增加；

感染性指標：CRP,ESR,PCT等均可能增加；

甲狀腺功能：部分伴有甲減或者甲亢的；

甲狀腺抗體檢測：TPO-Ab，TG-Ab，TRAb抗體一般均為陰性。

除了這些，在急性甲狀腺炎，因發病較急，甲狀腺球蛋白Tg往往也會出現升高的情況。

Tg常被臨床用來監測分化型甲狀腺癌手術後腫瘤復發的指標。Tg在這一方面的應用也越來越成熟，得到臨床醫生的普遍認可。

同時，Tg測定還可用於評估甲狀腺炎的活性，炎症活動期血清Tg水平增高，急或慢性甲狀腺炎Tg也會升高。[3]

案例回顧，患者入院時甲狀腺異常檢測結果，為正常甲狀腺病態症候群引起，可以通過反T3加以鑑別診斷。既往有骨髓增生異常症候群、糖尿病，貧血，受涼後頭暈加重伴發熱入院，嚴重細菌感染時，PCT會大幅度上升。而甲狀腺本身正常情況下抗感染能力很強，但在甲狀腺囊腫、腫瘤、免疫功能低下，如糖尿病、白血病、ＡＩＤＳ、放療或免疫抑制治療時易並發感染，可能會快速引起急性甲狀腺炎，甲狀腺球蛋白Tg快速升高[4]。

總結

在檢驗科實際工作中，結果解讀審核並不是一件簡單的事，當出現與歷史結果差異比較大或者檢測結果與臨床症狀不符時，應提高警惕性，及時與臨床醫生進行溝通交流。當遇到疑難結果時，我們要注重患者的基本信息，實驗室其他檢測結果，綜合來分析，說不定會有意想不到的收穫。

【參考文獻】

1.中華內分泌代謝雜誌 ,2017 , 33 (2) :167-180.

2.降鈣素原(PCT)急診臨床應用的專家共識

3.張紅梅，段微，張靜，張眾志，陳丹 甲狀腺疾病血清甲狀腺球蛋白檢測的臨床意義山東醫藥 2014年第54卷第1期

4.龐雅玲，莊貴華 成人急性化膿性甲狀腺炎３例診治體會 亞太傳統醫藥第10卷第4期

編輯：player 審校：Rose

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