眾所周知，當臨床上有休克發生，則意味著患者的病情已經發展為重症或危重症。在重症監護病房中，膿毒性休克是最常見的死亡原因1。大量科學研究顯示，在膿毒性休克和膿毒症的重症患者中，血容量不足是造成損傷的最重要原因之一2。患者需要早期及時進行液體復甦，保證正常的心輸出量和器官血流灌注，保護臟器功能。
液體復甦
最開始急診科（ED）和重症監護室（ICU）的臨床醫生常常會向休克患者體內輸注大量液體以達到復甦的治療目的，然而這種做法通常會造成液體積聚，給患者帶來極大損傷，比如造成重要器官水腫、靜脈高壓、損傷內皮糖萼等3-4。糖萼是血管內皮腔表面覆蓋著的一層多糖-蛋白質複合物，在維持內皮細胞的正常結構與功能方面具有重要作用4。2001年，一項研究顯示與常規治療相比，早期目標導向治療（EGDT）可使患者院內死亡風險降低42%，EGDT於2004年被納入SSC拯救膿毒症指南。然而EGDT的有效性在隨後的研究中被質疑5。2014ProCESS研究和ARISE研究以及2015年的ProMISe研究表明，與常規治療或標準治療相比，EGDT不降低膿毒性休克患者90天全因死亡率且花費更高6-8。2016年的SSC指南去除了EGDT的推薦9。
與大量液體復甦相比，限制性液體復甦初始給予小劑量液體，≤30 mL/kg （ ≤ 2 - 3 L），早期依靠升壓劑逆轉低血壓和維持灌注，同時限制液體的使用。研究證實限制性液體復甦可以更有效改善患者組織血流灌注、降低併發症與死亡風險10-11。
復甦液選擇
臨床常用的復甦液有兩種：晶體液和膠體液12。晶體液指溶質分子或離子的直徑1nm的溶液，其輸入後大部分液體保留在血管內，不易滲透到組織間隙，因此對於維持有效血容量可以起到較為持久的作用。研究顯示，相較於膠體液，晶體液擴容效率較差，也更易引起水、鈉超負荷和外周及間質水腫13-14。白蛋白作為一種天然膠體液，在臨床上應用廣泛。
白蛋白在液體復甦中的優勢
白蛋白用於液體復甦始於二戰時期，但上世紀末人們對其作為復甦液的安全性產生了質疑15。直到2004年，SAFE研究證明，相比生理鹽水，應用4-5%白蛋白進行液體復甦不會增加患者28天病死率16。作為一種天然膠體，白蛋白不僅可以有效維持血漿膠體滲透壓、擴充血容量，更可能進一步保護糖萼17。ALBIOS 研究顯示：與晶體液相比，白蛋白更容易實現血流動力學穩定，縮短血管加壓素給藥時間並降低膿毒症患者的病死率18。
高膠白蛋白在液體復甦中的獲益
來自瑞典的一項關於健康志願者的調查中發現，每注入1 mL的20%白蛋白，就會有3.4 mL的液體被吸收到循環血液中19。人體實驗數據顯示，4-5%白蛋白的擴容效果與其輸注量大致相等，而20%白蛋白的擴容效果大約是其輸注量的2倍。觀察性研究結果顯示，與使用20%白蛋白相比，為達到同樣的血流動力學反應，使用4%白蛋白進行液體復甦需要更多的液體量。從邏輯上講，如此小量的復甦液可導致更少的液體積聚，並減輕液體正平衡的不利後果20。
因此，使用高膠白蛋白（20%白蛋白）進行液體復甦受到越來越多研究者的關注。2018年Caraceni P等人在《柳葉刀》發表的一項開放性隨機對照研究顯示，與標準治療相比，20%白蛋白治療的患者可顯著提高患者18個月生存率21。同年，Johan M rtensson等人在《Intensive Care Med》雜誌上發表的SWIPE試驗表明，與4-5%白蛋白相比，對ICU患者使用20%白蛋白能減少補液量，提高患者生存率且對腎功能無不利影響20。一項系統綜述顯示，使用20-25%的白蛋白可以減少患者死亡率、腎損害和水腫22。
高膠體滲透壓（高膠）白蛋白除了在日常重症復甦中的作用，在創傷性復甦中也起到較好的作用。在戰地環境中，25%白蛋白比羥乙基澱粉和單獨使用晶體液有更多的復甦潛能；標準血液製品輸注前，使用25%白蛋白+纖維蛋白原+氨甲環酸治療可獲得潛在的止血效果和擴容效果22。
小結
膿毒症和膿毒性休克患者常伴發血容量不足，限制性液體復甦可能是更有效的治療策略
人血白蛋白作為復甦液相較於晶體液擴容效果更好，並具有額外獲益
高膠白蛋白（20%, 25%白蛋白）相較於等膠白蛋白（4-5%）具有更多獲益，使用前景廣闊
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CN/FLEX/2003/0024
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