休克:液體復甦的原則和層次|液體|患者|休克|反應性|-健康界

2020-12-06 健康界

1.休克的定義

2014年歐洲重症協會將休克定義為伴有細胞氧利用不充分的危及生命的急性循環衰竭。中國教科書的定義是：有效循環血容量不足、組織灌注不足所導致的細胞缺氧和功能受損的臨床症候群。

休克不是一個具體疾病，而是機體出現循環功能紊亂而導致的代謝障礙，從而出現一系列臨床表現，是多種致病因素觸發的病理生理過程。

總結來講，我們可以這樣看待休克：各種原因引起的全身灌注流量改變，導致組織氧輸送不足與氧代謝異常的急性循環症候群。這裡，我們強調灌注流量改變是休克的本質，另一方面也強調休克的病理生理過程。

2.休克的分類

1971年Weil教授提出基於血流動力學改變的休克分類方法，也就是：低血容量性、心源性、分布性和梗阻性。這種休克的分類方法反映了休克的診斷和治療需要糾正血流動力學紊亂和氧代謝障礙。目前這一分類在全球醫學領域得到了普遍認同。

3.休克液體復甦的六原則

液體復甦是休克重要的治療策略，然而液體復甦過度會導致嚴重的組織水腫。為優化液體治療，Paul E Marik提出來液體復甦六原則。

1.液體反應性是液體復甦的基石

補液試驗後如果SV增加10%，認為有容量反應性，這是液體復甦的基礎。

2.臨床特徵、X線和CVP、超聲等不能用於確定有無液體反應性

儘管上述指標能夠提示低灌注（比如下腔靜脈細小），但用其來確定容量狀態和液體反應性仍缺乏有力證據。使用CVP或補液後CVP的變化來預測容量反應性，其準確性猶如拋硬幣。臨床上還是推薦連續直接測量SV的變化，來明確容量反應性。

3.被動抬腿試驗或液體衝擊與SV監測聯合使用，是判斷液體反應性的唯一準確辦法

在試驗過程中，需要注意被動抬腿試驗要避免患者交感興奮。同時，液體衝擊（快速補液試驗）強調液體的時效性，需要儘快測量患者SV的變化。

4.液體衝擊後的血流動力學改變具有時效性

補液之後患者CI增加，但輸液結束30分鐘之後，患者的CI就可恢復到基線水平。諸多臨床試驗表明，對於低血壓、循環性休克和少尿患者而言，快速輸液常常是無效的。這並不是要讓臨床醫生不去補液，而是強調容量負荷的時效性。在補液的時候，要儘量避免液體再分布引起嚴重的組織水腫，導致患者氧輸送距離增加，加重病情。

5.液體反應性不等同於患者需要輸液

液體反應性是生理狀態，只有當血流動力學獲益可能大於累積的液體正平衡帶來的風險的時候，才可以快速輸液。容量反應性消失的時候，患者不應該再進行快速輸液。

6.過高的CVP是損害器官灌注的主要因素：高CVP作為唯一血流動力學變量和AKI獨立相關。在危重病和心力衰竭患者身上，CVP＞8mmHg能高度預測AKI的發生。目前推薦，血流動力學治療的初級CVP目標是8mmHg。

4.休克復甦的三個層次

Josh Farkas提出來液體治療的三個層次，也就是：液體反應性、氧供反應性和氧耗反應性。

1.液體應該要增加心輸出量

右心室和左心室都必須在Starling曲線陡峭部分工作，這取決於兩個心室的容積狀態和功能。總體評估表明，只有50%的患者對液體有反應性。

2.增加的CI必須轉換為改善了的氧供

液體反應性陽性的患者接受液體之之後，需要轉換為氧輸送。

DO2（ml/min）=動脈氧含量（CaO2）（ml/dl）*CO（L/min）*10

CaO2(ml/dl)=1.34*Hb（g/dl）*氧飽和度+0.0031*動脈氧分壓

100ml血液在100mmHg氧分壓下會溶解0.31ml氧。

1L動脈血中通常含有200ml的氧。

1.34指的是1g Hb能夠溶解的氧的ml數。

需要知道的是，正常人平均血容量約為5L，1L液體可以引起血液稀釋，血紅蛋白降低16%。如果一次輸液導致CO增加15%，同時血色素下降16%，那麼患者的DO2是沒有變化的。

3.改善的氧供需要改善氧利用

增加氧輸送是必要的，但同時需要關注組織的氧利用。只有在增加組織耗氧量的情況下，增加對組織的氧供才是有益的。現實情況是，增加的氧輸送並不改善患者的氧利用，這可能是因為：線粒體功能障礙、微循環功能障礙引起分流、組織氧利用已經充足。

5.液體復甦的階段性管理

液體復甦Less is more是近來針對感染性休克患者提出的液體管理策略，提倡感染性休克患者液體復甦要儘可能小。當感染性休克患者不能從液體復甦中獲益的時候或液體復甦弊大於利的時候，應當啟動Less is more。

感染性休克分為4個階段：搶救階段、優化階段、穩定階段、撤離階段。4個階段沒有一個明確的分界點。

搶救階段：需要保持一個能夠維持組織灌注的最低血壓，搶救患者生命；

撤離階段：需要及時撤離相關治療，包括呼吸機、抗生素、血管活性藥物，以實現液體負平衡，積極實施Less is more策略。

優化階段和穩定階段：需要充分利用臨床監測和治療手段，優化治療，提供合適的氧氣輸送，降低氧氣消耗，以減輕組織缺氧，維持器官功能穩定。

研究顯示，早期積極液體復甦、後期採取限制性液體管理可明顯改善患者的預後。

本文轉自公眾號慢慢學重症，作者管向東 劉永軍


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