人體體表標誌在臨床疾病的檢查和治療中應用十分廣泛,精準的體表定位,可以幫助高效診斷和治療疾病。
是從業人員應具備的基本技能,對於診療至關重要,但要完全掌握十分困難。
手的特徵和功能
手和足的骨性結構在長時間的進化過程中以相同的方式進展。即便是現在,這兩部分骨骼之間仍然有很多相似性。眾所周知,站立和雙足步行使得上肢骨骼與下肢骨骼截然不同。
手的功能可分為三大方面:抓握、觸摸和手勢/交流。
手是上肢最末端的器官,是一個具有很多精細功能的、進化完善的勞動工具。有人描述了不同類型的抓握,包括力量型抓握和精細操作,其中捏(使用示指和拇指的兩指抓握)是最重要的功能。
視覺受損的人們靠手的感覺就能夠分辨不同的表面、材質和質地,這令人印象深刻。
手的皮膚,尤其是指尖,分布著高密度的機械感受器,可為人們提供超凡的能力來感知微小區域的不同之處(分辨能力)。手的大量感覺傳入投射到感覺皮層的手部代表區。
通常,在非語言性交流——手勢、模仿和身體姿勢相互作用時,手扮演著非常重要的角色。大家都很熟悉一些典型的、常見的和國際性的手勢和姿勢,比如,拇指和示指接觸組成一個環(形成一個「0」),其他手指在空中保持伸直或放鬆,表示一切OK。
手部多種功能的成因
腕部和手指關節數量很多,因此大部分關節的活動性非常強。腕骨間奇妙的相互作用是基於每塊骨在手掌向前、向後運動(腕關節的屈伸)和側方運動(腕關節的尺偏和橈偏)時的三維運動。
手的兩列(橈腕和腕骨間)關節使得腕部的屈伸活動範圍可驚人地達到180°。
拇指和手指的對指。
拇指與其他手指對指的能力在很多靈長類動物中都可以見到。大多角骨相對其他腕骨特殊的空間位置關係是形成這種能力的首要因素。
因此,休息時,放鬆的拇指與掌面約成35°,與橈側約成15°。這兩種特徵,結合拇指特殊的肌肉作用,使拇指對指成為可能。
不僅拇指可以,其他手指也能夠完成對指。如果治療師觀察伸直的手的掌側面,讓每個手指分別屈曲就可以很清楚地看到,在屈曲時,每個指尖都指向腕掌關節。
手指的對掌也可在拇指接觸小指時觀察到。拇指的指腹與第5指的指腹接觸,而不是手指的側方接觸。第5指掌骨也有它自己的對指肌。
抓握的基礎——穩定的骨性中心。
運動、表達和功能的多樣性都離不開穩定的根基。如果沒有手中央固定的點,不同類型的抓握和力量的發展幾乎不可能出現。
這個穩定的中心位於腕骨(腕骨的遠側列)和2~5掌骨底(腕掌關節線)的交界處。這個區域以堅硬的關節連接為特徵。
所有的解剖學特徵,比如參差不齊的關節線、複雜結構的關節面和厚厚的韌帶,都表明它具有較好的穩定性,而不是可動性。
腕和掌骨的連接也組成了一個骨性的橫弓,與足部橫弓有相似的位置、意義和進化發育時間。這也是腕管的骨性基礎(腕溝)。
手掌的柔韌性。
腕掌關節近端與腕部及腕骨間都相互形成牢固的關節;腕掌關節遠端由韌帶聯合連接,相互之間可以自由活動。因此手掌可以放平有利於力量型抓握,也可以成杯狀——有利於手指的精細操作。
值得一提的是,手掌沒有足底那麼多錯綜複雜的小肌群。並且,手部加固的筋膜(掌筋膜)天生作用就是使相應肌肉(掌長肌)收緊。
選擇性肌肉控制。
手在中央前回初級運動中樞特定的代表區以及最遲發育的隨意運動系統傳導束,構成了手部功能多樣性的運動基礎。
即便功能上至關重要的鉗狀抓握都需由若干最小運動單位參與,進行精細調控。
手部觸診
治療師現在應對腕骨和掌骨的尺寸有了整體的概念。手背部和邊緣的淺表軟組織也能夠定位。
下一步是觸診軟組織深部,以分辨每一塊腕骨在腕部的位置。因此,治療師要先弄清手部的縱向分區、列和排(掌骨和指骨)以及腕骨。
觸診從橈側開始,在尺側結束。
橈側列腕骨
橈窩的骨
拇指向側方伸直,形成橈窩。治療師應該很熟悉其肌腱和骨性邊緣。腕骨將於鼻煙窩的底部觸診。
手舟骨
觸診手的示指從遠端開始向近端觸摸,直到示指指腹到達橈窩。示指尖此時可以很清楚地感受到橈骨的邊緣,示指指腹此時就位於手舟骨的橈側面。
大多角骨
觸摸大多角骨的邊緣時,示指尖需轉一下,將觸診的手旋轉180°後,示指尖指向遠端,對準拇指尖。示指指腹再次置於橈窩的淺凹內。此時指尖便可感覺到大多角骨硬的骨性抵抗。
第1腕掌關節
由於拇指腕掌關節是橈側活動受限或關節炎的可能原因,所以它的定位非常重要。
開始時,示指還是在手舟骨上,指尖在大多角骨上。現在將觸診的示指向遠端滑動幾毫米。
此時若將患者拇指被動伸直,就能夠感覺到運動。觸診手指下方抵在第1掌骨底部,這就是橈側關節間隙的位置。
若拇指持續輕微運動的話,就可以感受到整個基底部。如果治療師想找到掌面的基底部,可以使用拇指進行背側和掌側運動(外展、內收)。拇指內收會使基底部向掌面凸起。
在這個運動中,基底部按照局部生物力學凹凸定律的原則進行滾動和滑動。
中央列腕骨
我們很難以觸診的方式進一步定位背側的腕骨。只能從尺側以特定的觸診手法來鑑別這些結構。正因如此,我們需要在手背上畫一些引導線並熟悉其空間關係。腕骨的邊界必須畫上去。
頭狀骨
觸診從遠端開始。治療師的手沿著患者手的長軸放置。
在手背側,頭狀骨從腕掌線(第3掌骨底末端)開始延伸到距離橈骨2/3的距離。頭狀骨兩側的寬度大約比第3掌骨底寬1㎜。
圖示頭狀骨的寬度,成凸起曲線狀。
手舟骨和小多角骨
手舟骨已經在橈窩處定位。月骨的邊界也已經清楚。最後,必須確定從橈側到遠端的具體距離。
手舟骨背側的橈側界限可以通過已知的定位(頭狀骨到背側橈骨粗隆連線中點)施加輕微壓力觸及,直到腕骨的橈側邊緣處為止。
觸診手指從背面橈側滑下時,可以觸及手舟骨的邊緣。
其大概位於第2掌骨底和背側橈骨粗隆之間。從這裡開始畫邊界,向遠端延伸的距離大約為從橈骨邊緣到第2掌骨底的2/3。
通過這個邊界,可以找到手舟骨和第2掌骨底的空隙,也就是小多角骨的位置。小多角骨的遠端與第2掌骨同寬。大多角骨在背側定位的描述幾乎沒有意義,因為它相對其他腕骨向掌側傾斜了35°。
月骨
月骨的準確位置已有描述,大概在頭狀骨和尺橈關節間隙連線的中點處。現在可以準確地畫出它的位置。
月骨從手舟骨延伸到尺橈關節間隙處,並從這裡一直延伸到頭狀骨。
橈骨邊緣的準確定位,可通過手屈曲和伸展來確定。使用一手指指腹直接觸診月骨,手伸展時感覺更加明顯。而在掌屈時消失並感受到橈骨的邊緣。
尺側列腕骨
從前臂近端開始觸診。建議治療師位於手的拇指側,這樣可以自如地接近尺側列。
三角骨
第1個標記點就是尺骨頭,從這裡可以找到尺骨莖突。接下來尺骨頭遠端的骨性結構便是三角骨。到三角骨之間的過度位置有一個凹陷,是關節盤的位置。
當指尖感覺到這個凹陷,即一個狹窄的凹(尺骨和三角骨對面),三角骨就位於指腹下面。
它是凸起的,由曲面朝向尺骨。這個凸起在橈側外展時增加。尺側外展時明顯減小。這樣就可以通過運動來正確定位。
這個凹陷的尺側邊界與月骨相連,勾畫出整個三角骨的範圍。
三角骨近端和尺骨頭之間的狹窄凹陷始終存在。這就是TFC複合體的位置,尤其是尺骨盤。
拇指和示指可以很容易地握住背側的三角骨和掌側的豌豆骨,與關節盤一起,相對於尺骨頭做背掌方向的運動。
這個運動相比之前描述的腕骨內的運動幅度更大一些。活動範圍代表著鬆弛程度和TFC複合體穩定尺側列的能力。
鉤骨
鉤骨在尺側並不是很明顯,但向橈側頭狀骨方向逐漸明顯起來。它主要呈三角形,寬的部分面對頭狀骨。
鉤骨填充了三角骨和第5掌骨底部的空隙,並且也可在手部尺側邊緣另外一個凹陷處感覺到。