關於植物人

2021-01-19 急診醫學資訊

作者：喻志祥 曾蘭蘭

作者單位：景德鎮市第三人民醫院神經外科




昨晚10點我接到一位患者家屬的電話，她的母親半年前診斷為植物人，目前在外院康復科住院治療。電話裡她壓低聲音問：「曾醫師，我媽媽昨晚流淚了——她以前從未流淚，她是不是快要醒了？」她的聲音帶著顫抖。隔著時空、通過電話，我可以感受到她內心的矛盾——既有熱切的期望又有對失望的驚惶。


曾經我以為植物人只是傳說，待做了重症醫師，我才發現植物人的存在是赤裸裸的現實。那麼，對於植物人，我們除了常規的護理和餵養，還能做什麼呢？



持續性植物狀態（PSV）俗稱植物人。目前國際上尚無統一標準。美國PSV多學科研究組於1994年提出PSV的定義：患者完全喪失對自身及周邊環境的認識，喪失語言理解及表達能力，二便失禁，有睡眠-覺醒周期，下丘腦及腦幹自主神經功能完全和部分保留。持續處於植物狀態1個月，即可診斷PVS。我國1996年4月南京PSV討論會議規定：1個月診斷為植物狀態（VS）,3個月以上者才能稱PSV。




資料顯示，全球每年新增「植物人」53萬，我國每年新增「植物人」近10萬。面對如此龐大的沉重負擔，醫學家一直在努力尋找治療「植物人」的成功經驗。


資料顯示，大約有50％的成年「植物人」可在進入昏迷後6個月內重新恢復意識，進入到輕微清醒狀態。而有大約60％兒童「植物人」在腦外傷後1年內恢復意識。這個統計數據使醫生和病人家屬都充滿期待。



 

研究表明：意識是意識主體對自己大腦中激活突觸的神經元生物電化學活動模式（神經元活動模式）的體驗。由感覺神經細胞傳入的神經衝動達到一定閾值後，經特異感覺神經通道傳遞到大腦皮層時，可在大腦皮層激活一定的神經元活動模式，但這些神經元活動模式不一定能突現出來，而為意識主體所體驗到成為意識內容。


只有同時由非特異網狀上行激活系統在大腦皮層激活產生廣泛彌散性的神經元生物電化學活動，提高了大腦皮層的興奮程度，由特異感覺神經通道傳入的神經衝動所激活的特定神經元活動模式才容易強化突現出來，為意識主體所體驗，成為一定的感覺意識內容。


另外，還有一些意識內容是在非特異網狀上行激活系統作用下，大腦皮層中自行激活或由其他神經元活動模式連帶激活的神經元活動模式達到一定的閾值而突現，為意識主體體驗到而形成的。突現出來的表現一定意識內容的神經元活動模式又可通過先天遺傳的某些神經機制或後天學習建立的神經機制激活一定的可導致一定行為的神經元活動模式，發出下行的神經衝動，控制肌肉的活動，從而使意識主體產生一定的隨意行為。


在「植物人」喚醒和康復過程中，努力促進非特異網狀上行激活神經系統的修復是治療的關鍵之一。通過一定的方法對非特異網狀上行激活系統進行適當的刺激，可更有效地促進非特異網狀上行激活系統的神經修復，促使意識的恢復，加速意識行為的康復。




1 藥物促醒（使用納洛酮、納美芬等促醒藥物）


2 高壓氧治療（見既往高壓氧治療的文獻）


3 中醫按摩及針灸

按摩方法：採用頭項部、面部及口內四肢、腹部及腰背部等各部位穴位按摩，適當配合支持療法。臨床研究顯示按摩是促醒PVS的有效方法。「刺」+「動」原理：所謂「刺」，就是針灸刺激，培補元氣，醒腦開竅。所謂「動」，就是運用胸腹按壓、按摩，通過外界動力「激動」體內器官反應，逐步恢復肢體運動。代表醫院：北京軍區總醫院中醫「植物人促醒中心」中心，運用「刺動療法」進行促醒，其課題被列入國家中醫藥管理局「中醫臨床診斷技術整理與研究項目」。


4 情感呼喚

家人陪伴、呼喚等，是有此類報導見諸報紙及雜誌。


5  電刺激


 @大腦「起搏器」的植入

  在腦科學研究的歷史上，大腦起搏器是一項「新產品」。它的發明源於帕金森氏症的治療進展。199 5年秋天，美敦力公司研發的第一代大腦起搏器投入臨床試驗，用以治療原發性震顫與帕金森氏症震顫。原理在於起搏器發射弱電脈衝，刺激腦內控制運動的相關神經，並抑制引起異常的腦神經信號，最後使病人恢復自理能力，並自如活動。2005年，美國開始嘗試在昏迷病人身上植入大腦起搏器，試圖通過電刺激激活沉睡的大細胞，促進神經活動和血液循環，使昏迷病人甦醒。2007年，《自然》雜誌曾報迄今為止，美國已經有l萬多例大腦起搏器植入手術，經過植入大腦起搏器的植物人治癒率達到25％～30％。近年來，我國也開始了大腦起搏器促醒植物人的探索之路。到2009年，我國首都醫科大學宣武醫院北京功能神經外科研究所已經成為全球最大的腦刺激器植入中心。


 @ 腦深部電刺激技術(DBS)  

   DBS 作為一種有創性治療應用於病情相對平穩的康復期患者，需要有充分的臨床預後研究、合理的治療方案以及可靠的基礎理論支撐。中央丘腦DBS 技術為藥物治療效果不佳的創傷性昏迷，植物生存狀態患者提供了新的希望。


「Mesocircuit假說」是DBS 促醒機制理論研究非常重要的學術觀點，但是在多變量的DBS 幹預模式以及複雜的神經網絡調節效應背景下，仍需要更多的動物實驗和臨床依據進行驗證。



總體來講，對於 DBS 治療的指徵雖然還有爭論，但無論對植物生存狀態還是微意識狀態、遷延性昏迷患者，DBS 對於患者的康復是有積極作用的，可縮短患者康復的時程。在這個問題上，學者們還是有共識的。在具體患者臨床診斷分類分型、預後評估方法和標準方面還有待深入研究，同時也為回答採用DBS 這種有創方法治療康復期患者帶來的倫理質疑。關於DBS 理想的工作刺激頻率，刺激方式尚無統一觀點，筆者認為需要根據患者類型和不同的治療窗進行分類討論。目前這一方法尚未應用於臨床。




如何喚醒「植物人」是一個世界難題。

由於對「植物人」喚醒和康復的神經生理機制的認識還存在不足，「植物人」喚醒康復治療方法仍多是探索性質的，並且難以進一步提高喚醒和康復效果。目前中央丘腦DBS 技術 DBS進行促醒治療近年來引起了學者們的關注，成為神經功能調控和顱腦創傷救治領域的研究新熱點。期望在不久的將來，科學家們可在這方面有新的突破。


參考文獻（略）



圖片來自網絡

美工及編輯|天堂鳥






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