作者 | 王樹巖
編輯 | Annie 排版 | Janice 設計 | Naya
閱讀信息📕
難度：★★★☆☆ 類型：案例交流 字數：3,732
近年來，隨著功能醫學專業教育的不斷推廣，越來越多的臨床醫生開始應用功能醫學幹預慢性病患者。在這一過程中，專業的醫療人員和患者都經歷過不同的問題，遇到各種各樣的挑戰，今天我以三個功能醫學臨床實踐例中出現的問題與大家分享，相信這些經驗與教訓對每一個臨床醫生和患者來說都非常寶貴，希望給大家以啟發。
7歲，女孩，幼年型類風溼性關節炎、肺炎支原體感染
主訴：反覆關節酸痛1年餘。
病史：患兒在1年前出現關節酸脹、疼痛，初為腳腕酸痛，休息後好轉。11個月前再次出現上述症狀。當地醫院診斷「附著點炎症相關關節炎」，應用生物製劑及免疫抑制劑甲氨蝶呤（皮下注射）。後在上海同濟醫院診斷「幼年型類風溼性關節炎、支原體感染」。10個月前開始應用功能醫學飲食及功能性營養素幹預，並繼續應用免疫抑制劑。2個月前又一次發熱，複查MRI顯示關節基本無發展，無關節炎症狀。
既往史：反覆呼吸道感染，應用抗生素；食慾好，大便不成型，間斷出現口腔潰瘍；反覆溼疹。
家族史：無遺傳性疾病及免疫性疾病家族史。
10個月前也就是孩子剛確診不久，孩子家長在微信群裡接觸到了一些熱愛功能醫學的營養師，以及一起討論病情並尋找方法的患者，通過在群裡獲得的消息，孩子家長選擇了一系列功能醫學檢測，也開始進行功能醫學指導下的飲食和功能性營養素幹預。
甲基化功能：MTHFR基因C677T純合子突變，MTRR A66G雜合子突變。
移除飲食：戒斷奶蛋面及慢性敏感食物；
臨床藥物治療：甲氨蝶呤、美能、白芍；
依據功能醫學檢測給予的功能性營養素幹預方案。
患兒家長來診所就醫，我們將孩子的臨床檢測報告進行歸納，問題如下：
營養不良：功能醫學幹預時要考慮兒童處於生長發育的階段，除了維持生理平衡外，還要滿足其生長發育的需要。肌肉在人體中進行代謝產生肌酐，它是每天都會生成的，主要有從食物中攝取和自體合成兩種來源，如果存在營養不良，特別是蛋白攝入不足，會導致肌酐下降。此外，γ穀氨醯基轉移酶參與穀胱甘肽代謝，在蛋白攝入不足時，該指標降低。由於過度強調移除飲食，而沒有給患兒提供健康的可替換飲食，導致蛋白不足。
炎症水平高：血小板、鐵蛋白升高與炎症水平升高有關。
重金屬超標：頭髮檢測的重金屬無法代表身體組織中重金屬的水平，複查重金屬尿液鰲合實驗（見下圖），提示患兒砷、鉛、汞超標。重金屬超標會引起免疫損傷，導致炎症。
移除飲食的同時，要保證兒童生長需要的蛋白和基礎營養；
尋找生活中的環境毒素，從源頭減少重金屬的接觸；
給予功能性營養素修復肝臟和腸道，再進行重金屬鰲合。
「我的艱苦奮鬥」——這是一位系統性紅斑狼瘡患者與疾病抗爭時自己的描述。患者從2011年到2020年間患自身免疫病——系統性紅斑狼瘡，她接觸到功能醫學並和一群喜歡功能醫學的朋友一起學習，相互幫助，與疾病做鬥爭。
主訴：診斷系統性紅斑狼瘡9年
病史：患者在9年前（23歲）出現皮疹，確診為亞急性紅斑狼瘡。結婚五年一直未孕，去年11月份第一次懷孕，因胎停流產。進行了一系列的檢查後，診斷紅斑狼瘡合併抗磷脂症候群、胰島素抵抗、甲狀腺功能減退。發病時間線見下圖。
家族史：父親：自感體弱；母親：高血壓
月經：孕1產0，40天胎停育，流產後繼續西藥治療半年，自感浮腫，增重20斤。
12歲初潮，15歲左右開始痛經。
既往史：念珠菌感染導致陰道潰瘍，有豆腐渣狀白色分泌物。
西醫治療，後停藥；
間斷中醫治療；
進行移除飲食及生酮飲食幹預，自行功能醫學調理。
患者在微信群裡與病友之間學習討論功能醫學，並進行自救，經過一段時間的幹預，卻發現臨床免疫指標呈現加重趨勢，此外，患者希望可以成功受孕，但出現流產，因此她希望尋求功能醫學醫生的幫助，進行系統規律治療。本案例在既往治療幹預過程中存在的問題如下：
未嚴格遵從醫院臨床治療。對於自身免疫病而言，靶器官的損傷更要儘量避免，患者有狼瘡性腎炎，但患者並沒有嚴格遵醫囑執行臨床醫生給予的免疫抑制劑治療。患者潛意識裡把臨床治療與功能醫學相對立，過度恐懼藥物的副作用。我們在和患者交流中告訴她，在疾病進展期，藥物治療對目前的過度免疫獲益最多，在此基礎上，功能醫學幹預再幫助祛除疾病的內環境，減少藥物副作用，因此，臨床藥物治療與功能醫學幹預不但不矛盾，而且「一加一，效果大於二「。
患者在功能醫學幹預過程中，把學習到的理論基礎知識，全部應用於自身，累積了過多的營養元素，但實質上沒有針對機體的個性化靶點。
只注重營養素的補充，沒有就腸道殺菌、重金屬超標等作針對性的幹預。
功能醫學下一步幹預方向：
建立良好生活節律；
尋找生活中的環境毒素；
肝腸修復後，重金屬鰲合。
目前患者正在進行重金屬鰲合治療，我們將繼續跟蹤後續治療結果，日後與大家分享……
案例3：從橋本到類風溼——
「如果成功有捷徑,一定是那條最慢的路「
女性，37歲，2018年因橋本就診
主訴：嚴重失眠半年
一般情況：
功能醫學幹預第一個月的效果非常好，患者的疲勞感、便秘好轉，但2月餘後自感效果太慢，暫停了功能醫學幹預方案，患者開始自行學習《橋本氏甲狀腺炎90天復原計劃》等自身免疫病相關書籍，並按照書上的方案進行自我幹預，同時給國外的醫生和實驗室發郵件尋求幫助，並按照國外醫生的方案進行幹預……
2019年患者關節疼痛明顯，診斷類風溼關節炎，醫院給予帕夫林、羥氯喹、樂松等，患者因擔心副作用而未服藥，繼續自行調整飲食。近半年出現手部腫脹，晨僵症狀明顯，開始規律服用帕夫林，通過自行服用營養素調理後，自覺晨僵有時緩解。另外，患者診斷類風溼後疲勞感明顯，自覺吃水果後容易發生腹脹、便秘。
患者再次來就診功能醫學，檢測結果如下：
1.線粒體功能不良 無法有效代謝碳水化合物與脂肪。
這個結果非常令人不可思議！患者應用的各種功能性營養素中含有大量維生素B族，為什麼有機酸代謝反而提示維生素B族不足？
3.肝臟及腸道菌群輕度失衡 貌似沒有太嚴重的生理失衡。
由於患者調理了兩年，但仍有消化系統的腹脹等症狀，有機酸顯示結果與症狀不相符合，我們給患者做了腸道宏基因檢測，結果發現患者腸道菌群豐度太低，其中雙歧桿菌明顯佔優勢，通過詢問病史發現，患者自行進行功能醫學幹預時曾大量服用雙歧桿菌，而沒有考慮到益生菌的補充需考慮菌群的豐度變化。
功能醫學幹預過程中存在的問題分析：
腸道菌群豐度低，儘管腸道裡有益菌佔優勢，也無法維持平衡的免疫。
過度的飲食限制也是腸道菌群豐度低的原因之一。患者嚴格限制自身慢性敏感飲食，同時把《橋本氏甲狀腺炎90天復原計劃》一書中提到的所有食物全部戒斷，導致了腸道菌群豐度下降。
每位患者的病因都不近相同，幹預方向也不同。該患者在既往幹預中，以飲食和腸道菌群為重點，而其重金屬超標或許是一個重要病因，但在過去2年間，患者沒有給予針對性幹預。
中國有一句成語「過猶不及「——功能醫學幹預是希望還原生理失衡，而不是製造新的失衡！
功能醫學下一步幹預方向：
重建飲食平衡——飲食豐度決定腸道菌群豐度；
平衡壓力；
鰲合重金屬。
目前剛剛開始治療……
總結
功能醫學幹預中會遇到不同問題，大家需引以為戒，以動態的、整體的、個性化的全人觀貫徹始終。脫離一個患者的具體情況，幹預方案並沒有絕對地「對」與「錯」，「過猶不及「會讓原本處於疾病中的患者「雪上加霜」，對醫生來講一小步錯誤，對患者或是巨大的損傷，畢竟對於患者來說「有多少彎路可以重來」呢……