這位意圖自殺的女性,割的不是手腕,而是……|溫故知「心」

這位意圖自殺的女性，割的不是手腕，而是……｜溫故知「心」

2020-04-01 來源：醫脈通

作者：林高峰

單位：北京醫院心血管內科

本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。

 

喜歡看新聞的人都知道，一個人用於自殺的方式可能有跳樓、上吊、服藥、臥軌、割腕，打開你的腦洞再想想，還有什麼方式？

 

特殊的自殺方式

 

一名61歲的婦女被緊急送到醫院，入院後檢查發現她左胸上部起搏器電極完全脫離脈衝發生器，裸露在外（見圖1）。

圖1 起搏電極脫離脈衝發生器裸露在外

 

第一眼看到此圖大概會想到兩大原因：起搏器電極脫位？起搏器囊袋感染？然而故事並非如此簡單。

 

這名婦女的遭遇用命途多舛來形容一點都不為過。4年前，她在接受一臺房室折返性心動過速（AVRT）射頻消融手術時出現了手術併發症——三度房室傳導阻滯，無奈只能植入雙腔起搏器。除了心律失常之外，該患者還合併了另一類「心」病——抑鬱症。在沉重的社會壓力及背痛等身體疾病的刺激下，她的抑鬱症逐漸加重，萌生了自殺的念頭。

 

3個月前，在一次起搏器程控的門診隨訪過程中，患者意外地知道自己處於起搏器依賴的狀態，在DDDR模式下心室起搏比例高達99%，於是她策劃了一種自殺的獨特方法。

 

入院前當晚，她先用冰塊冷凍了起搏器表面的皮膚，接著用刀切開皮膚，直達起搏器囊袋，然後用刀切斷了其中一條導線。切斷導線後，患者開始計數自己的脈搏，她發現自己的脈搏仍然維持在60次/分的水平，於是她又用刀開始切另一條導線。徹底切除兩條導線後，她發現自己的脈搏從60次/分降到了40次/分。她以為自己已經完全解除了心臟和起搏器的連接，可以成功結束自己的生命，於是她裸露著傷口躺下睡覺了。不過，事與願違，她自殺未遂，直到被送至醫院的急診室。

 

如何挽救生命？

 

入院後體格檢查發現，患者的生命體徵尚平穩：心率43次/分，血壓112/89mmHg，並且她體溫正常，沒有發熱。心電圖提示為三度房室傳導阻滯伴交界區逸搏心律（見圖2）。常規抽血檢查、藥物濃度檢測和胸片檢查（見圖3）也基本正常。

 

圖2 入院後心電圖可見三度房室傳導阻滯伴交界區逸搏心律

 

圖3 胸片檢查可見起搏器和電極

 

如此特殊的病例，理所當然需要心內科、心外科和精神科等不同學科的醫生會診。雖然沒有囊袋感染的證據，醫生還是為患者靜點了幾天頭孢唑林抗感染。最終，患者左側的起搏器和導線被完全移除，在右側植入了新的導線和起搏器（見圖4）。當然，她也在精神專科接受了進一步的治療，情緒逐漸恢復平穩。

圖4 在患者右側植入了新的起搏器和導線

 

起搏器植入患者的奇聞軼事

 

上述案例是起搏器誕生以來患者通過切斷導線意圖自殺的第一個案例。其實，歷史上起搏器植入患者的自殘行為時有發生。我們再來看兩個案例。

案例一

1989年發表在The American Journal of Forensic Medicine and Pathology雜誌上的一個案例：一名59歲的屠夫，同時患有抑鬱症、高血壓、糖尿病等多種疾病，他因「症狀性心動過緩」植入VVI單腔起搏器。然而術後胸悶、乏力等症狀無明顯緩解。於是他嘗試服用大劑量抗抑鬱藥結束自己的生命，結果沒有成功。第二次自殺時，患者在服用大劑量抗抑鬱藥後，將屠宰槍對準自己的胸部開了一槍，意圖損毀體內的起搏器。

 

案例二

 

2014年發表在Journal of Cardiovascular Electrophysiology上的一個案例：70歲男性，2000年因慢快症候群植入雙腔起搏器，患者20歲時就診斷雙相情感障礙，已自殺未遂2次，第3次自殺時他選擇將整個起搏系統（包括起搏器和起搏導線）從體內拔除（見圖5）。

 

圖5 患者將起搏器和起搏導線從體內拔除

 

「雙心」醫學，一個都不能少

 

近幾年，「雙心」醫學的診療模式被廣泛認可，心臟科醫生不僅要研究器質性的心臟病，更應該關注患者的心理狀態。上文幾個案例中，起搏器植入患者均合併抑鬱症，正是抑鬱症誘發的自殺觀念驅使患者向埋藏在體內的起搏器和起搏導線下手。有研究顯示，在植入永久性起搏器的患者中，46%的患者合併焦慮症，41%的患者合併抑鬱症。在植入埋藏式心律轉復除顫器（ICD）的患者中，焦慮和抑鬱更為常見，原因在於不期而至的放電事件可能導致患者的焦慮、抑鬱，乃至於對體內器械的排斥。那麼，對於合併精神疾病的患者，有何更優的治療選擇呢？

 

其實，上文的故事中還有一個小插曲。在拔除左側的起搏器和導線後，醫生本想為患者植入一個無導線起搏器，奈何醫院正好缺貨，於是只能退而求其次，在右側植入新的起搏器。近幾年，無導線起搏器（又稱「膠囊起搏器」）（見圖6）在臨床上應用逐漸增多，成為起搏器囊袋感染患者及電極放置困難患者的最佳選擇。從上述案例思考，對於合併精神疾病的患者，未來無導線起搏器是否也會成為更優的選擇，被指南推薦呢？

圖6 直接植入心肌的無導線起搏器

 

總結

 

隨著人口老齡化的發展，起搏器在臨床上的應用逐漸增多，成為治療心律失常的有力武器。從另一角度來說，當今醫學模式已從單純的生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變，除了治療器質性的心臟，更應當關注患者的心理狀態和社會支持。從生物-心理-社會的不同角度出發，綜合分析患者的身心疾病，才能選擇最優的診療方案。

 

參考文獻：

1. Hassan Masoom, Nicholas M. Berbenetz, Justin Chow, et al. Suicide Attempt by Self-Dissection of Permanent Pacemaker Leads. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2020; 2 (2)： 296-299.

2. Hochmeister MNMD, Seifert DMD, Smetana RMD, Czernin JMD. Suicide attempted by aiming slaughtering gun at pacemaker. Letter. J Forensic Med. 1989; 10: 12.

3. Norgaard ML, Melchior T, Wagner T, Haugan K. Suicide attempt by complete self-removal of a 12-year-old permanent pacemaker system: case report. J Cardiovasc Electrophysiol. 2014; 25: 99–100.

4. Simon AB, Kleinman P, Janz N. Suicide attempt by pacemaker system abuse: a case report with comments on the psychological adaptation of pacemaker patients. Pacing Clin Electrophysiol. 1980; 3: 224–7.

5. Kaya, A., Ozben, B., Demircan, S.,et al. Depression and Anxiety Status of Patients with Implantable Cardioverter Defibrillator and Precipitating Factors. Pacing and Clinical Electrophysiology. 2006; 29: 619-626.

6. Reynolds DW, Ritter P. A Leadless Intracardiac Transcatheter Pacing System. N Engl J Med. 2016; 374(26): 2604-5.

(本網站所有內容，凡註明來源為「醫脈通」，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須註明「來源：醫脈通」。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯繫我們。)