本文轉載自瞭望智庫
自新冠肺炎疫情發生以來，美國爆發式增長的確診人數、匱乏的床位、疫苗的研製等，都使其醫療體系備受關注。
近日，美國疾病控制和預防中心主任羅伯特·雷德菲爾德還表示，12月、1月和2月將會非常艱難，有可能是美國公共衛生史上最艱難的時期。
美國的醫療投入全球第一，2019年花了3.81萬億美元，佔GDP的17.7%，但是碰上疫情後，仿佛不堪一擊。那麼，真實的美國醫療到底是什麼樣子？
庫友們可能想不到，美國人民看病的支出，會間接地對快遞公司的汽車輪胎更換頻率產生巨大影響。
在本文中，庫叔將介紹美國醫療體系的巨大成本，並揭示其背後對於經濟的拖累，對民眾工資的壓榨，對教育和基礎設施的影響等等。
1
開銷巨大
醫療保健在世界各地都很昂貴，富裕國家在延長其公民生命和減少痛苦方面花費大量資金也是十分必要的，但美國的做法要多糟糕就有多糟糕。
美國人在醫療保健方面開銷巨大，這些花費幾乎影響經濟的各個方面。
2020年12月1日，美國紐約一所醫院的醫護人員舉行罷工，呼籲獲取更安全的工作環境保障。
2017年，美國的醫療制度吞噬了美國GDP的18%——約為國防開支的4倍、教育開支的3倍，平均每人為10739美元，美國的醫療費用居全球之首，但是美國的醫療制度在富裕國家中則是最差的，它並不擅長增進人民的健康，但擅長增進醫療服務提供者的財富。它向私人醫生、製藥公司、醫療器械製造商、保險公司（包括「非營利性」保險公司）以及更具壟斷性的大型醫院的所有者和高管輸送了巨額資金。
圖1：美國、瑞士和其他選定國家的出生時預期壽命和人均醫療支出
（預期壽命的單位為年，人均醫療支出按2010年的國際元計算）
資料來源：作者根據羅塞（2017）報告更新所得
【註：國際元是多邊購買力平價比較中，將不同國家的貨幣轉換為統一貨幣的方法。】
我們選擇英國、澳大利亞、法國、加拿大和瑞士為比較國，代表其他富裕國家。美國顯然是異類，它的人均預期壽命比其他國家要低，但人均醫療支出卻高了很多。1970年，即曲線開始的第一年，美國和其他國家之間的差距並不明顯，美國的預期壽命並沒有落後多少，醫療支出也沒有高出許多，但在此之後，其他國家做得更好，推動了健康狀況更快改善，並更好地控制了醫療費用的增長。
2017年，瑞士的人均壽命比美國人長5.1年，而人均醫療支出卻少了30%。其他國家的人均壽命與美國人相當，但人均醫療支出大大低於美國。
2017年，美國的醫療支出佔GDP的17.9%，其次是瑞士，為12.3%。假設能以某種方式將醫療支出在美國GDP中所佔的份額降低到位居第二的瑞士的水平，那麼美國將可以把其GDP的5.6%用於其他方面，並因此多出超過一萬億美元的資金。這意味著美國每個男人、女人和孩子每年都多出3000美元以上的收入，以家庭為單位計算，則每家大約能獲得8300美元的額外收入。
2017年，美國家庭收入中位數是6.1萬美元，一個由兩個成年人和兩個孩子組成的家庭的貧困線為2.5萬美元。如果在2017年，每個家庭都能獲得8300美元的額外收入，那麼過去30年的收入增長中值將達到實際增長的兩倍。
另一種計算醫療費用浪費的方法是，直接確定醫療支出中對美國人健康沒有貢獻的部分。最近的計算是，浪費的部分大約佔總支出的25%，與美國和瑞士的差額大致相當。
這個極其巨大的數字是浪費額，而不是總費用。近半個世紀以來，這種浪費一點點逐漸侵蝕著人們的生活水平。美國的勞工階層如果不必支付這筆貢金，他們今天的生活將會好很多。
2
得到了什麼？
付出如此高昂的費用，美國人應該擁有更好的健康狀況，但事實並非如此。美國在預期壽命方面的表現並不算好，而預期壽命是衡量健康的重要指標之一。
2017年，美國的預期壽命為78.6歲，西班牙裔人口顯著高於全國平均水平（81.8歲），非西班牙裔黑人顯著低於全國平均水平（74.9歲）。這些數字低於經濟合作與發展組織其他25個成員國的預期壽命。在其他成員國中，德國的預期壽命最低，為81.1歲，比美國長2.5歲，日本的預期壽命最高，為84.2歲。無論美國人從醫療制度中得到了什麼，他們顯然沒有得到更長的壽命。
或許美國人有別的收穫？美國是一個非常富裕的國家，美國人為了獲得更好的醫療服務而支付更多費用也很合理。然而，美國人並沒有比其他國家更多地使用醫療服務，儘管醫療領域的工作崗位大幅增加。2007—2017年，醫療行業新增280萬個就業崗位，佔美國新增就業崗位的1/3，這些新增就業崗位的資金主要來自非營利部門的「利潤」。
事實上，美國的人均醫生數量有所減少——美國醫學會通過限制醫學院的入學名額有效地確保了醫生的高薪——人均護士數量的情況也基本相同。醫學院的學費昂貴，這一點常常被用作說明醫生有正當理由獲得高薪，但如果醫學院在沒有名額限制的情況下接受競爭，費用無疑會降低。如果不是有體系地把合格的外國醫生排除在外，醫生的工資和醫學院的學費都會下降。
在實施某些治療措施方面，美國和其他富裕國家的數字大致相同，儘管美國似乎更側重於營利性的治療措施。與其他一些國家的病人相比，美國人等待手術（例如髖關節或膝關節置換術）或檢查（例如乳房X光檢查）的時間較短，部分原因可能是有很多昂貴的機械設備沒有得到大量使用。美國的病房大多為單人病房或雙人病房，而其他國家的病房更常見的是多人病房。
發病率比死亡率或手術次數更難衡量，但有人曾經做過一項研究，在英國和美國進行了完全相同的健康狀況調查，結果發現一系列健康狀況指標表明，英國人在中年後的健康狀況好於美國人。英國人在醫療上的支出不到其GDP的10%，人均醫療支出大約是美國的1/3。
美國人對其醫療制度也並不滿意。2005-2010年的蓋洛普世界民意調查中，只有19%的美國人對下面這個問題做出肯定的答覆，即「你對醫療制度或醫療體系有信心嗎」。根據聯邦基金於2007年發布的一份報告，在「獲得醫療服務、患者安全、協調、效率和公平」方面，美國在7個富裕國家中排名墊底。
3
錢去哪兒了？
美國人付出了這麼多，但獲益卻這麼少，錢去哪兒了？
病人花的冤枉錢變成醫療服務提供者的收入。
醫療費用的差異在很大程度上是因為美國醫療服務價格更高，以及醫療服務提供者的工資更高。美國醫生的工資幾乎是經濟合作與發展組織其他成員國醫生平均工資的兩倍。
2020年12月1日，醫務人員在美國伊利諾州芝加哥一所醫院診治新冠肺炎患者。
不過，由於醫生人數相對於總人口數量下降，他們在高昂的醫療費用中所佔份額有限。應醫生團體和國會的要求，醫學院的招生人數受到嚴格控制，同時外國醫生難以在美國執業。2005年，美國收入最高的1%人口中，醫生佔16%。
在這1%的前10%中，有6%是醫生。美國護士的收入也相對較高，但與其他國家的差距不大。
在美國，藥物的價格大約是其他國家的3倍。在美國，服用降膽固醇藥物瑞舒伐他汀每月需要花費86美元（打折後），該藥在德國的月度花費是41美元，在澳大利亞只有9美元。如果病人患有類風溼關節炎，需要的修美樂（阿達木單抗）在美國每月需要花費2505美元，在德國是1749美元，在澳大利亞是1243美元。
美國的手術費用更高。在美國，髖關節置換術的平均費用超過4萬美元，而在法國，同樣手術的花費大約為1.1萬美元。在美國，即使同一製造商生產的相同設備，髖關節和膝關節置換的費用也比其他國家高出3倍以上。磁共振成像檢查在美國要花費1100美元，但在英國只需要300美元。
美國醫生需要支付的醫療事故保險費用也更高，儘管與醫院費用（33%）、醫生費用（20%）和處方藥費用（10%）相比，它只佔醫療費用總額的2.4%。相對於其他富裕國家，美國的醫院和醫生更多地使用「高利潤率和高金額」的治療措施，如影像學檢查、關節置換、冠狀動脈搭橋術、血管成形術和剖宮產。
美國製藥公司的捍衛者認為，大部分藥物研發都是在美國完成的（儘管並不總是由美國公司完成的），因此其他國家都在免費享用美國的創新和科學發現。
批評人士則指出，製藥公司在市場營銷上的投入遠大於研發投入，許多基礎研究是由政府完成或資助的（例如，由美國國立衛生研究院進行的）。他們還指出，縮短甚至取消專利保護可能不會像我們所認為的那樣會導致災難性的後果。
以胰島素為例，如果沒有胰島素，糖尿病患者將會死亡，胰島素的三位發明者以每人一美元的價格將這一發現賣給多倫多大學，以保證它可以被永久免費使用。然而，一些患者現在不得不每月支付高達1000美元的費用，有時甚至只能放棄治療，而製藥廠商則通過調整藥物配方維持其專利。
與此同時，根據《經濟學人》的報導，製藥公司已經設立大規模的慈善基金會，通過承擔病人共同支付部分的費用，使其更容易維持藥物的高價格。更重要的是，製藥公司通過慈善基金會承擔的每一美元共同支付費用，都可以享受兩美元的稅收減免。如果可以降低藥品價格，則可以為美國國立衛生研究院大規模擴展研究項目提供資金。它還將節省大量資金，並減輕我們在提供其他必需的商品和服務時面臨的壓力。
4
外包的「醫療」
新藥、新儀器和新的治療手段不斷湧現，也是應該考慮的因素。
其中有些可以拯救生命、減少痛苦，但很多並沒有什麼效果，但它們依然被推給病人並收取費用。這就是所謂的「過度醫療」，即投入更多資金並未帶來更大程度的健康增長。
2020年7月30日，醫務人員在美國邁阿密附近的科勒爾蓋布爾斯醫院急診室外轉運患者。
與美國不同，英國設置了監管機構，即英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE），這個機構負責評估新藥和新的治療手段，預估每多花一英鎊會帶來多少額外健康，並且在這些藥物或治療手段沒有達到最低收益要求時，建議不使用它們。在美國，這樣一個機構將直接威脅醫藥行業的利潤，行業會拼死反抗。
還有一點需要注意，即美國食品藥品監督管理局在其藥品審批過程中，不被允許考慮更廣泛的社會影響，例如，阿片類藥物可能被轉售的影響。
最後一點是，醫院提高價格並不是因為成本上升，而是因為它們正在進行整合，從而減少或消除了競爭，並利用強大的市場勢力提高價格。與面臨競爭的醫院相比，地方壟斷性醫院的收費要高出12%。此外，當一家醫院與5英裡內的另一家醫院合併後，醫院之間的競爭會減弱，而醫療服務價格會平均上漲6%。
患者在出現急症的情況下最容易處於弱勢地位，而醫療急症也越來越多地被視為和作為贏利機會。救護車服務和急救室已經外包給醫生與救護車服務公司，這些醫生和救護車每天都正在發送「出人意料」的醫療帳單。這些服務中的許多項目並不在醫保範圍之內，因此即使患者被送往自己的醫療保險覆蓋的醫院，也需要自己支付各種急救費用。
2016年，很大一部分急診室就診病人支付了「意外」的救護車費用。
隨著農村地區醫院的關閉，空中救護車變得越來越普遍，它們可能會帶來數萬美元的意外費用。當有人陷入困境，甚至失去意識時，他們沒有能力就收費高低討價還價，同時，由於不存在能夠抑制價格的競爭，在這種情況下，即使意識尚存，病人也只得乖乖按要求付錢。
提供這些服務的公司，許多由私人股權公司所有，它們非常清楚這正是漫天要價的理想情況。現在，那些追在救護車後面尋找獲利機會的事故官司律師已經搖身一變，成為救護車的擁有者，交通事故的受害者在醫院醒來時，會一眼看到他們的輪床上貼著2000美元的帳單。
這種掠奪是一個典型例子，表明一個向上轉移收入的系統是如何運作的。在這種情況下，金錢從身處困境中的病人手中轉移到私人股權公司及其投資者手中。
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商業帝國
過去由醫生管理的醫院，現在已經改由企業高管管理，其中有些人是脫下白大褂並換上西服套裝的醫生，他們領著執行長的薪水，追求的是建立商業帝國和提高價格的最終目標。
一個很典型的例子是紐約長老會醫院，它現在已經成為一個由多家曾經獨立的醫院組成的龐大醫院集團，其執行長史蒂文·科溫博士在2014年的薪酬高達450萬美元。紐約長老會醫院推出了一系列製作精美的視頻故事廣告，這些廣告在大受歡迎的《唐頓莊園》系列劇集播出之前在公共電視上播放，每個廣告都記錄了一個只有在紐約長老會醫院才能發生的非同尋常的康復故事。
這些廣告的目的是，誘導員工要求將這家醫院納入他們的保險計劃，使醫院增加與保險公司談判的能力，這有助於它提高價格，從而使科溫的高薪獲得保證。其他醫院很快效仿，推出了類似的廣告。2017年，美國醫院在廣告上花費了4.5億美元，很難看出這些策略能改善患者的健康。
醫生、醫院、製藥廠商和設備製造商通力合作，共同推高價格。高科技醫用掃描設備的製造商向醫生、牙醫和醫院提供具有吸引力的租賃和定價條款，後者使用設備，為各方帶來源源不斷的現金流，但並不會給病人帶來明顯的效果改善。
製藥廠商也會與醫院和醫生合作，幫助它們開發新產品，並提高需求。
2018年，著名乳腺癌研究專家何塞·貝塞爾加被迫辭去紐約紀念斯隆凱特林醫院的首席醫療官一職，該醫院自稱是世界上最古老、最大的私人癌症治療中心。
貝塞爾加被迫辭職的原因是，他未能在已發表的論文中披露潛在利益衝突，這種利益衝突來自他與生物技術初創公司和製藥公司千絲萬縷的財務聯繫。在他辭職後，這些利益衝突方中的一家——阿斯利康公司立即任命他為公司的研發主管。
正如醫院管理層所說，醫院在為病人提供新藥試驗，或者醫生嘗試幫助傳播關於有效新產品的信息時，存在潛在的利益共生關係。事實上，近年，新的癌症藥物在降低癌症死亡率方面發揮了良好的作用。然而，由於患者的最大利益並不總是與製藥廠商的利益相一致，因此他們需要確信醫院不僅僅是製藥公司的一個分支機構。
製藥公司執行長們的薪水都頗為豐厚。根據《華爾街日報》2018年的一份報告，2017年，在薪酬收入排名前十的CEO中，收入最高的是艾瑞·鮑斯比，他的年薪為3800萬美元，他是一家為製藥公司、保險公司和政府提供患者信息分析服務的數據公司，艾昆緯公司的CEO。排名第十的是全球知名的試劑生產商和供應商——默克公司的CEO肯尼斯·弗雷澤，年薪1800萬美元。
每年，高達上萬億美元的美國醫療服務費用，超額流向了醫院、醫生、設備製造商和製藥廠商。
6
經濟寄生蟲
美國在2017年的人均醫療總成本達10739美元。
從誰來付錢著手，會發現個人和聯邦政府各付28%，另有20%由企業為其員工支付，17%由州和地方政府支付，其他私人付款人支付剩下的7%。
美國紐約一家醫院內的醫療保險柜臺。
沒有保險的人口（2017年，這部分人口佔總人口的9%，即2970萬人）必須直接支付費用，且費率通常比向政府或保險公司收取的費率高得多。那些付不起錢的人可能得到慈善醫療，可能得到相互津貼的補助，也可能被討債人追上很多年。
從機械的角度理解費用由誰支付並不複雜，但要弄清楚其會對人們的生活造成什麼影響則困難得多。
圖2.1960-2017年醫療支出佔GDP的比重
資料來源：醫療保險和醫療補助計劃服務中心
圖2顯示，在過去半個世紀裡，醫療支出在GDP中所佔的比重如何從1960年的5%增長到2017年的18%。另一個數字可能更有用，那就是GDP中可用於除醫療外的其他項目的支出，從1960年的95%下降到今天的82%。
圖中還顯示了醫療負擔增長最快的時期，特別是從20世紀80年代初到90年代初，以及從2000年到2008年。這些時期也是平均時薪表現糟糕的時期，看一下45-54歲且沒有學士學位的白人男性的狀況，他們在2017年的平均工資比1979年低了15%，同樣的狀況還出現在20世紀80年代，當時工資又出現迅速下降。當然，工資高低受很多因素影響，尤其受更普遍的勞動力市場狀況影響，但跨越幾十年的時間，醫療負擔及工資的同步曲線無疑值得我們關注。
大約一半工作年齡的美國人（約1.58億人）通過僱主購買了醫療保險，同時65歲以上人口可以參加聯邦政府付費的醫療保險計劃。醫療補助計劃則是針對低收入人群提供的國家醫療計劃，其費用部分由聯邦政府承擔，部分由州政府承擔。
許多僱員認為僱主承擔的保險費用是完全免費的。然而，這筆費用是實實在在的支出，它會影響企業準備支付多少工資和僱用多少工人。像員工工資一樣，僱主承擔的醫療保險費用也是員工薪酬成本的一部分，因此，保險費成本的上升，例如，從1999年的2000美元上升到2017年的6896美元（個人計劃平均保險費用），是導致工資被壓低的重要原因。
一位高管向我們解釋說，有一年，當他的公司看到大幅增長的醫療保險費用時，聘請了管理顧問幫助削減「總人頭」，確定哪些員工實際上是可有可無的，或者公司在餐飲服務、安保、清潔、運輸方面的工作是否可以外包。這樣，就可以把支付工資和醫療保險費用的責任轉嫁給外包公司，由外包公司決定是否向員工提供這些福利。
聯邦政府和州政府也會承擔醫療費用。對聯邦政府來說，醫療福利費用必須與政府計劃或有能力做的所有其他項目進行競爭。一個典型的例子是政府未能維護和更新基礎設施。由於美國糟糕的道路狀況，聯邦快遞公司的運貨卡車更換輪胎的頻率已經達到20年前的兩倍。
醫療補助計劃給州政府在預算制定中帶來的負擔可能更加隱蔽。由於醫療補助是一項權利，各州別無選擇，只能支付發生的醫療費用。除了在確定資格要求方面擁有一定的靈活性外，各州對醫療服務內容或醫療費用的控制有限。
在州一級，醫療支出的增長也同樣侵蝕了其他重要的福利，特別是教育和交通。2008年，醫療補助計劃支出佔州政府支出的20.5%，到2018年，它已經增長到約29.7%，而同期中小學教育支出則從22.0%下降到19.6%。目前，各州在醫療補助計劃上的支出達到在基礎教育（K-12）上支出的一半。
可以說，醫療制度已經成為經濟的寄生蟲，美國人很早以前不小心吞下了它，而現在它已經長得很大，正在消耗身體其他部分所需要的營養。或者用我們自己的話來說，過去僅限於醫療系統的「癌症」現在已經擴散到整個經濟中。
7
為何成為痼疾？
美國人比歐洲人更不願意接受政府對醫療實施管控，因為有時這些管控措施會相當嚴厲。他們樂於相信醫療制度是一個自由市場體系，儘管政府支付了一半的費用，並且是沒有經過談判就支付了製藥廠商開出的價格（通常被荒謬地描述為「市場定價」），同時政府不斷授予醫療設備和藥品專利，允許專業協會限制供給，並通過稅收制度補貼僱主提供的醫療保障。
在一個不受監管的市場上，醫療保險無法有效運作，甚至根本無法運作。由於醫療服務提供者和患者雙方面都有動力加大醫療支出，這將推動醫療保險費用不斷上漲，並使其超出保險的購買者，尤其是相對健康的人願意支付的範圍。
於是，較為健康的人會選擇退出他們並不需要的昂貴保險，留在保險計劃中的，將是一個健康狀況越來越差、支出越來越大的群體，從而使保險計劃難以為繼，即出現臭名昭著的「死亡螺旋」。
醫療保險要想良好運轉，加入保險計劃的人必須既包括生病的人，也包括健康的人，這在美國是通過僱主提供保險實現的，在其他富裕國家則是通過政府法令要求全民參保實現的。如果沒有對低收入者的補貼，或者強制購買，保險就無法運作，或者只能提供給那些健康和不需要保險的人。
把醫療服務完全交給市場，而沒有任何社會支持和控制，將使許多人失去保險，並且在他們生病時得不到醫療服務，私人股本公司則會趁火打劫。
除此之外，還有一個關鍵的政治事實，即人們並不知道自己付了多少錢。如果每個美國人每年在納稅時收到10739美元的帳單，或者如果僱主將他們承擔的僱員醫療保險費用從員工工資中扣除，那麼改革的政治壓力肯定會加大。
隱形費用會鼓勵過度收費。因為它們是隱形的，所以與某些更明顯的問題，比如美國幾乎10%的人口沒有醫療保障相比，這些費用帶來的問題並未受到足夠的重視。
後者確實是一個巨大的醜聞，我們在其他任何一個富裕國家都不會看到，但正是爆炸式增長的醫療費用，摧毀了國民經濟為低技術水平工人提供醫療保障的能力，而這本是它應盡並且可以盡到的職責。
8
收人錢財，與人消災
醫療服務提供者還有另一條重要的防線，那就是華盛頓的醫療遊說團體。
當然，遊說行為不僅局限於醫療領域。在過去的40年裡，企業的遊說力度急劇加大，它已成為一股重要的力量，推動奪走勞動者的權力，將其重新分配給資本，奪走工人和消費者的權力，將其重新分配給企業和富有的專業人士。
遊說和尋租並不僅僅是公司行為。代表小企業的行業協會，如美國醫學協會（擁有25萬會員）和美國驗光協會（擁有4萬會員）是兩個典型例子，這些協會的會員來自美國各地，他們和國會的每位議員都能搭上話，並擁有來自家鄉的有效政治力量來支持他們的經濟影響力。
2018年，醫療行業僱用了2829名說客，平均每位國會議員被超過5個說客包圍。超過一半的說客是「反水者」，即前國會議員或前工作人員，一些人甚至戲稱國會是為投身遊說業做熱身的「農場聯盟」。
政治和經濟力量相互扶持，共同以犧牲患者為代價，不斷增加協會會員的利潤。
2018年，企業在遊說上的花費高達5.67億美元，其中超過一半來自製藥廠商。醫藥行業已經成為遊說支出最大的行業，甚至超過金融業，其遊說費用是工會組織的10倍有餘。此外，醫藥行業還斥資1.33億美元支持現任或潛在國會議員，投入7600萬美元支持民主黨，5700萬美元支持共和黨。
當然，遊說團體也並不總是能達到自己的目的，而且遊說團體自身的立場也往往各不相同。不過我們尚未看到有效的遊說團體，或者實力和規模可以與醫藥行業抗衡的遊說團體，願意為患者或者反抗醫療行業而發聲。
在立法活動期間，醫療行業的遊說團體有時會非常有效。
國會通過的歐巴馬醫改方案就完全沒有考慮單一付款人制度或公共選擇權，美國也沒有建立英國那樣的評估體系。醫院、醫生和製藥公司都得到了有效的回報，以換取其對通過《平價醫療法案》的支持。儘量將更多未參保人員納入醫療保險體系固然十分必要，但該法案阻止了任何控制成本的行動。鑑於遊說團體強大的力量，幾乎可以肯定，這是法案獲得通過所需的必要妥協。
醫療行業得到立法保護的另一個絕佳例子是，美國的醫療保險計劃會為所有獲得美國食品藥品監督管理局批准的藥物支付費用，並且不會就價格進行談判。
醫療本來應該是改善人民健康的行業，而它卻正在損害我們的健康；國會本應代表人民的利益，而它卻正在支持醫療業對人民進行勒索。