肝臟是人體含酶最豐富的器官，其病理狀態常導致酶的血清濃度發生改變，肝臟生化試驗（LBT，俗稱肝功能試驗）是判斷有無肝損害、評估肝病嚴重程度、追蹤肝病進展以及判斷治療效果和預後的重要方法。肝功能檢查指標具有不同的臨床意義，組合起來可綜合反映肝細胞受損情況、膽汁淤積情況及肝纖維化程度等。今天，就讓我們一起來詳細了解一下吧！
谷丙轉氨酶（ALT）和穀草轉氨酶（AST）是臨床應用最廣泛的反映肝細胞損傷的生化指標。
ALT主要分布於肝細胞胞漿，肝內濃度較血清高3000倍，是肝細胞損害的敏感指標；AST主要分布於肝細胞線粒體，少數分布於胞漿，如果肝功能試驗中發現AST濃度升高，可能說明肝細胞損傷的比較重，或者說主要損侵犯肝細胞的線粒體為主，比如說酒精。
因此，測定血清AST、ALT水平及AST/ALT比值有利於肝功能異常的診斷和鑑別。
對於血清ALT和AST的正常值上限（ULN），目前尚無一致意見。正常情況下，血清ALT和AST的濃度低於30-40U/L。一般按照國際慣例，
ALT ULN：男40U/L，女35U/L。急性肝炎和慢性肝炎的輕型：肝細胞雖有損傷，但細胞內的線粒體仍保持完整，故釋放入血的主要是存在於肝細胞漿內的ALT和AST，以ALT的升高為主，AST/ALT＜1。
重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型：肝細胞內的線粒體也遭到了破壞，AST從線粒體漏出，因而表現出AST/ALT＞1。但是當肝臟損傷發展到一定嚴重程度，症狀惡化時，肝細胞大量壞死導致ALT枯竭，而膽紅素進行性升高，表現為黃疸進行性加深，即出現「酶膽分離」現象，提示肝細胞嚴重破壞，預後不佳。
肝硬化和肝癌患者：線粒體的破壞程度更加嚴重，AST升高更加明顯，AST/ALT＞1，甚至＞2。
酒精性肝病患者：AST升高明顯，ALT可正常，AST/ALT常＞2，可伴γ-穀氨醯轉肽酶（GGT）明顯升高。
自身免疫性肝炎：ALT、AST明顯升高，同時γ-球蛋白或IgG≥1.5倍正常值上限。膽紅素由肝臟產生，經膽道排洩，肝在膽紅素代謝中具有攝取、結合和排洩作用。膽紅素測定包括總膽紅素（TBIL）和直接膽紅素（DBIL），二者之差為間接膽紅素（IBIL），多種致病因素可引起血清膽紅素升高，導致黃疸。
正常紅細胞的平均壽命約為120天，血液中衰老的紅細胞被降解並在酶的作用下轉變為IBIL，經肝臟轉化為DBIL，隨膽汁被排入膽道，最後大部分經大便排出，小部分經腸道吸收，經血液循環重回到肝內。若血清中膽紅素升高則會致使皮膚、黏膜和鞏膜發黃，稱為黃疸。根據病因，可將黃疸分為溶血性黃疸、肝細胞性黃疸及梗阻性黃疸。
溶血性黃疸：當發生血管內溶血或紅細胞大量破裂時，體內產生大量IBIL而超過肝臟的攝取和代謝能力，血中IBIL顯著升高，引起溶血性黃疸，而此時DBIL、ALT、AST和ALP基本正常。
肝細胞性黃疸：當肝細胞受損時，一方面肝臟無法完全攝取和結合IBIL，另一方面肝細胞內的DBIL會從受損的肝細胞釋出，因此導致血液中DBIL和IBIL均升高，同時轉氨酶也顯著升高，即導致肝細胞性黃疸。
梗阻性黃疸：當膽道因為結石、腫瘤或周圍腫物壓迫致其梗阻時，肝細胞分泌的DBIL排出受阻，由於膽管內壓增高致使DBIL逆流入血液，因此出現血中DBIL顯著升高，IBIL不升高或輕度升高，且伴肝臟酶學改變，此為梗阻性黃疸。
表1：TBIL、DBIL及2者的比值在3種類型黃疸中的特點
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膽汁淤積是指肝內外各種原因造成膽汁形成、分泌和排洩障礙，膽汁不能正常流入十二指腸而進入血液的病理狀態。臨床可表現為瘙癢、乏力、尿色加深和黃疸等，早期常無症狀僅表現為血清鹼性磷酸酶（ALP） 和 GGT水平升高，病情進展後可出現高膽紅素血症，嚴重者可導致肝衰竭甚至死亡。
ALP的正常值參考範圍為：40-110U；GGT的正常值參考範圍為：<50U。
血清ALP和GGT升高是膽汁淤積最具有特徵性早期表現，兩者升高提示出現膽汁淤積。肝臟中ALP和GGT均表達於肝細胞血竇側和毛細膽管側及膽管細胞微絨毛上，經膽汁排入膽道系統。當膽汁排洩不暢，毛細膽管內壓增高，可誘發ALP產生增多，加之膽汁酸憑藉其表面活性作用，將ALP從脂質膜上溶析下來，使血清ALP明顯增高。值得注意的是，多種因素可引起正常人血ALP顯著升高。如當妊娠3個月後，胎盤型ALP進入血液達正常的2-3倍，分娩後還可持續數周；周歲兒童及10歲後青春期，骨骼處於發育期，ALP水平高於成年人可達3倍；此外高脂飲食後及某些骨骼疾病也會使得ALP水平升高。
當排除上述生理病理情況後，血清ALP明顯升高可提示肝膽疾病。反映肝臟合成功能的指標主要包括：白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、凝血酶原時間（PT）和膽鹼酯酶（CHE）等等。血漿內主要蛋白質幾乎全部由肝臟製造。肝臟合成的蛋白質主要為Alb，大部分球蛋白也由肝臟產生。肝臟尚能合成血清膽鹼酯酶（CHE）及多種凝血因子。肝損害時，合成功能下降，以上指標濃度也隨之降低，其降低程度與肝臟合成功能的損害程度呈正比。
肝臟是人體合成Alb的唯一器官，合成後供機體需要，且幾乎不被排出，其在血漿中的半衰期約為21天，
因此Alb的高低反映肝臟合成代謝功能和儲備功能，也是評估肝硬化嚴重程度及判斷預後的指標。正常情況下，
血清總蛋白 60-80g/L；血清Alb 40~55g/L；血清球蛋白 20~30g/L；白蛋白/球蛋白（A/G）＞1。若Alb持續下降，提示肝細胞壞死進行性加重，預後不良。除此之外，Alb具有營養細胞和維持血管內滲透壓的作用。當Alb減少時，血管內滲透壓降低，患者可出現水腫、腹水。肝臟受損時，雖然Alb合成減少，但由於免疫刺激作用，γ球蛋白產生增加，因此總蛋白水平一般不會出現明顯變化。但在伴有腹水或食管靜脈破裂出血的肝硬化患者，總蛋白水平降低明顯，一方面因為肝硬化，蛋白合成減少，另一方面與血漿容量擴張有關。當肝功能嚴重受損時，如慢性中度以上肝炎、肝硬化、原發性肝癌等，Alb產生減少，而同時球蛋白產生增加，造成A/G比值倒置。肝炎患者長期白球比例倒置，警惕有肝硬化跡象。
PA於肝臟中合成，分子量小，因電泳時PA位於Alb之前而得名，可作為早期肝損傷比白蛋白更為敏感的指標，也是判斷肝病預後的一項指標。研究表明急性肝炎時PA異常率為34％，而Alb異常率僅為17％，因此PA能更靈敏地反映肝細胞損傷，
可作為判斷急性肝損傷的靈敏指標。病毒性肝炎、酒精性肝病等肝病患者PA常降低50%左右，壞死後肝硬化常降到0；而在肝壞死較輕預後良好的患者，PA會隨著病情的好轉而恢復至正常。
血漿PT是評價肝臟合成功能的另一指標，該指標檢測血液凝固時間，它需要肝臟產生的Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ因子的參與。當肝細胞廣泛受損時，肝臟合成凝血因子的能力下降，導致凝血酶原時間延長，凝血酶原活動度（PTA減低），當PT超過3S以上為異常；4～6S時，表明嚴重的肝損傷且預後極差。動態監測PTA非常有助於判斷肝功能的變化，PTA迅速下降到＜40%是診斷肝衰竭的指標之一。
臨床上測定血清CHE主要用於反映肝臟合成功能和肝實質細胞受損的程度。肝病時，CHE常降低，其降低幅度與血清白蛋白大致平行。由於CHE半衰期短於白蛋白，因此比後者更敏感地反映病情變化。
透明質酸是一種分布於細胞外基質的氨基葡聚糖，主要由肝星狀細胞或纖維母細胞合成。在眾多反映肝纖維化的指標中，透明質酸的敏感性最高。急性肝炎時血清透明質酸含量多正常，慢性肝炎或肝硬化時由於肝臟代謝能力下降，清除減少，使血清透明質酸水平升高，且其升高水平與肝臟炎症或肝纖維化程度呈正相關 。
Ⅳ型膠原和層黏蛋白均是構成基底膜的主要成分，當肝臟持續損傷時，兩者合成增加，但肝臟的降解能力降低，出現毛細血管化。同時，血清中Ⅳ型膠原和層黏蛋白水平升高，且與肝纖維化程度具有相關性。以上僅列舉了肝功能檢查較為常見的指標，儘管各項指標在肝病診斷過程中的都有其相應的作用，但也難免存在局限性。一是敏感性不夠高，比如有嚴重肝臟疾病如肝硬化或肝細胞肝癌的患者其ALT、AST和TBIL可能正常；二是特異性低，肝功能指標異常未必就有肝病，因為有可能受肝外因素的影響。
因此，實際臨床工作中，對疾病下診斷還需要進行詳細的病史採集和全面的體格檢查，以及病原學檢測和B超、CT等影像學檢查資料甚至肝活組織病理檢查。只有將多方面的資料綜合起來才能最終確定病因，評估病情，明確診斷，進而指導下一步治療。
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本文來源：醫學界消化肝病頻道
本文作者：貓草
本文審核：楊衛生 景德鎮市第二人民醫院副主任醫師
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