膿毒症並發彌散性血管內凝血診治急診專家共識發布_膿毒症_彌散性...

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彌散性血管內凝血（DIC）不是獨立的疾病，而是一種獲得性凝血功能紊亂症候群，30%～50% 的膿毒症患者會發生DIC，約佔DIC患者總數的50%。膿毒症並發DIC的病死率達28%～43%。

中華醫學會急診醫學分會、中華危重病急救醫學雜誌編輯委員會組織相關專家在參考相關指南與共識及近年發表的相關研究基礎上制定《膿毒症並發彌散性血管內凝血診治急診專家共識》。

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膿毒症並發DIC的早期識別與診斷

國際上多採用積分系統對DIC進行診斷和分期分型，以指導治療和判斷預後。

國際血栓與止血協會（ISTH）DIC積分具有較高的敏感性和特異性，被廣泛應用，分為顯性和非顯性DIC 積分（表1）。

DIC又分為顯性和非顯性DIC期：前者指患者已處於失代償期，即臨床典型DIC；後者指出現某些DIC的臨床表現及實驗室檢查異常，但未達到診斷標準的代償狀態的DIC，即DIC前期（preDIC）。

膿毒症時（既往血小板及凝血功能疾病除外，如嚴重肝病、血栓性血小板減少性紫癜等），若積分≥5 分為顯性DIC；積分＜5 分為非顯性DIC（表1）。

血栓彈力圖（TEG）可監測膿毒症患者凝血功能變化，識別高凝與低凝狀態。

膿毒症並發DIC 的早期幹預與治療

膿毒症並發DIC的治療包括病因治療、抗凝治療、替代治療及中藥治療等。

病因治療

推薦膿毒症並發DIC患者病因（抗感染）治療。

病因（抗感染）治療是治療DIC的基石。抗菌藥物是治療膿毒症並發DIC的首要措施。此外，需對感染部位儘快引流。隨機對照臨床試驗（RCT）顯示治療膿毒症後，DIC情況也隨之改善。

此外，及時液體復甦、擴充血容量、減少血液濃縮，小劑量激素治療改善毛細血管通透性，減少液體滲出，以及減少炎性因子釋放等，亦是治療膿毒症並發DIC的重要內容。

抗凝治療

不推薦膿毒症並發DIC患者常規使用肝素抗凝治療。

抗凝治療可降低膿毒症並發DIC患者的病死率。然而Meta分析顯示，肝素治療膿毒症及膿毒症DIC患者的總體療效尚未確定，有降低病死率的趨勢，但也有可能增加嚴重出血的風險。因此，本專家共識建議在無RCT 證據之前，不推薦膿毒症並發DIC患者使用肝素抗凝治療。

替代治療

因血小板或凝血因子減少而導致出血或極高的出血風險時（顯性DIC），推薦進行替代治療。

是否需要替代治療取決於是否因某種血液成分減少而導致的出血或極高的出血風險。患者如出現以下情況時，可考慮使用血液製品替代治療。

對於血小板計數（PLT）＜10×10⁹/L而無明顯出血徵象，或者PLT＜20×10⁹/L 而存在出血高風險，建議預防性輸注血小板；對於活動性出血，PLT需要達到50×10⁹/L。

在沒有出血或侵入性操作計劃時，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能異常。伴有凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血活酶時間（APTT）延長＞1.5倍，或纖維蛋白原（FIB）＜1.5 g/L，靜脈輸注新鮮冰凍血漿15～30 mL/kg 可能有益。因液體負荷過多導致DIC 患者出血時，可使用濃縮凝血因子，如濃縮凝血酶原複合物。DIC患者血漿FIB至少應維持在1.0～1.5 g/L。

中藥治療

推薦膿毒症並發DIC患者使用中藥治療。

抗感染治療的同時，更需關注膿毒症並發DIC患者凝血及炎症失衡。目前尚無任何一種具有抗炎、抗菌與改善凝血功能的西藥應用於臨床。

膿毒症並發DIC的診治流程圖

圖1　膿毒症並發DIC患者診療流程

來源：中華醫學會急診醫學分會,中華危重病急救醫學雜誌編輯委員會,膿毒症並發彌散性血管內凝血診治急診專家共識專家組.膿毒症並發彌散性血管內凝血診治急診專家共識.中華危重病急救醫學.2017,29(7):577-580.

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