2016年膿毒症最新定義與診斷標準:回歸本質 重新出發

2016年膿毒症最新定義與診斷標準：回歸本質 重新出發

2016-09-18

作者：薄祿龍 卞金俊 鄧小明 第二軍醫大學長海醫院麻醉科

 

膿毒症（sepsis）是感染、燒/創傷、休克等急危重患者的嚴重併發症。隨著危重病監護救治技術的進步，膿毒症患者病死率雖然已顯著下降，但仍高達20%。及早識別診斷膿毒症並予以有效防治，是提高患者生存率的關鍵。

 

2016年2月，在第45屆危重病醫學年會上，美國重症醫學會（SCCM）與歐洲重症醫學會（ESICM）聯合發布膿毒症3.0定義及診斷標準，相關內容同期發表於JAMA雜誌。本文將回顧膿毒症定義的歷史沿革，解讀膿毒症最新定義及診斷標準，旨在幫助臨床醫師及時更新知識，提高對膿毒症的識別與診斷。

 

一、膿毒症定義的沿革

 

自1991年膿毒症1.0定義提出以來，膿毒症的實驗與臨床研究蓬勃發展；2001年美國華盛頓聯席會議又對其進行修訂，提出了膿毒症2.0定義與診斷標準。隨著學界對膿毒症的認識加深，臨床實踐也出現許多新問題。

 

膿毒症1.0定義為感染引起的全身炎症反應症候群（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。其診斷需滿足至少兩條SIRS診斷標準。該定義的重要貢獻是，提出了SIRS的概念。隨後，膿毒症的研究重點轉移到機體促炎/抑炎反應，機體炎症情況被繪製出多種炎症模式圖。膿毒症1.0診斷標準的缺陷是敏感度高，特異度低。這既可能造成膿毒症的過度診斷，也將漏診部分免疫抑制患者。

 

2001年12月，SCCM、ESICM等5個學術組織在美國華盛頓召開聯席會議，對膿毒症及相關術語和診斷標準達成了新的共識文件。其中，膿毒症、嚴重膿毒症、膿毒性休克的概念與1991年相同。鑑於SIRS過於敏感並缺乏特異性，從而提出更為嚴格的診斷標準，包括感染、炎症反應、器官障礙、血流動力學、組織灌注等21個指標及參數，以幫助醫師臨床診斷。遺憾的是，該診斷標準過於複雜，阻礙了其臨床應用。

 

Kaukonen等根據是否滿足≥2條SIRS診斷標準，將澳大利亞和紐西蘭172個ICU共109 663例感染伴器官功能衰竭的患者，分為SIRS陽性組和SIRS陰性組。2015年，《N Engl J Med》發表的該研究結果，是對SIRS診斷標準的直接挑戰。結果顯示，若採用SIRS診斷標準，將遺漏12.5%的嚴重膿毒症患者。換言之，部分嚴重膿毒症患者並不符合SIRS標準。正是這一重磅研究，使SIRS在膿毒症的最新臨床診斷標準中成為明日黃花。

 

二、膿毒症及膿毒性休克最新定義

 

2014年1月，來自SCCM與ESICM的19位專家在美國舊金山組建膿毒症3.0定義工作小組。隨後，小組成員通過四次面對面會議以及郵件、投票等進行討論。該定義的制訂過程基於專家共識模式，對膿毒症病理生理機制、臨床診療進展等進行了充分的文獻檢索和複習。膿毒症3.0定義也得到了全球31家相關學術組織的認可。

 

膿毒症3.0的定義為，機體對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙。膿毒症1.0和2.0的定義為，感染引起的全身炎症反應症候群。舊版本的膿毒症定義過於強調感染，而膿毒症3.0則以機體對感染的反應失調和器官功能障礙為核心。換言之，機體反應失調本身就能引起器官功能障礙，體現為細胞層面的生理及生化異常。該定義超越了感染本身的潛在危險性，更關注機體應對感染時所發生的複雜病理生理反應。膿毒症3.0尤為強調"危及生命的器官功能障礙"，可謂是對膿毒症本質認識的回歸。膿毒症3.0定義意味著此前"嚴重膿毒症"的概念不復存在。

 

膿毒性休克（septic shock）是指膿毒症合併出現嚴重的循環障礙和細胞代謝紊亂，其死亡風險較單純膿毒症顯著升高。顯而易見，膿毒性休克患者的病情更重，死亡風險更高。膿毒性休克的臨床表現為持續性低血壓，在充分容量復甦後仍需血管收縮藥以維持平均動脈壓≥65 mmHg（1 mmHg＝0.133kPa），血清乳酸濃度>2 mmol/L。若照此診斷標準，膿毒性休克患者的病死率>40%。

 

三、膿毒症臨床診斷標準

 

在膿毒症3.0的定義框架下，如何在臨床快速診斷膿毒症呢？為此，Seymour等對美國賓夕法尼亞州西南地區12家醫院共篩查了130萬份電子健康記錄，對其中的148 907例疑似感染患者進行統計分析。結果表明，膿毒症相關的序貫器官衰竭評分[sequential （sepsis-related） organ failure assessment，SOFA]（見表1）對ICU疑似感染患者住院死亡率的預測效能與邏輯器官功能障礙系統評分（logistic organ dysfunction system score，LODSS）相當。然而，SOFA計算繁複，且需血液化驗檢查，難於快速使用。研究者通過多元回歸分析，發現呼吸頻率≥22次/min、Glasgow昏迷評分≤13分及收縮壓≤100 mmHg，這三項危險因素對膿毒症發生的預測價值較高，由此提出了床旁快速SOFA（qSOFA）的概念。

 

表1 SOFA評分表

 

膿毒症和膿毒性休克的臨床診斷見圖1。對於感染乃至疑似感染的患者，當qSOFA（呼吸頻率≥22次/min、意識狀態改變及收縮壓≤100 mmHg，每項各計1分）≥2分時，應進一步評估患者是否有器官功能障礙。此時，若患者SOFA評分變化程度≥2分，表示存在器官功能障礙。例如，若患者在感染前無急慢性器官功能障礙病史，可假定其SOFA基礎水平為0分；當患者此時SOFA≥2分時，可診斷為膿毒症，其院內整體死亡風險為10%。

 

圖1 膿毒症和膿毒性休克的臨床診斷流程圖

 

四、趨勢與展望

 

膿毒症是一種危及生命的兇險疾病。膿毒症3.0定義的制訂過程，是大數據與醫療相結合的範例。工作小組基於上百萬例患者信息，分析並提取膿毒症診斷的關鍵指標，這使得該定義更符合其病理生理機制和臨床流行病學特點。

 

膿毒症3.0以機體對感染的反應失調和器官功能障礙為核心，更能引起公眾和臨床醫師的重視。膿毒症患者雖大多進入ICU治療，但其在院前、急診室的診斷率偏低。膿毒症是一種全球性疾病負擔，在發展中乃至欠發達國家與地區尤甚。2012年9月13日被設定為全球首個膿毒症日，其目的也正是為了推動膿毒症的公眾認知和警覺，以期及早識別膿毒症患者。

 

膿毒症3.0定義及臨床診斷標準，將有助於學界對相關問題的深入研究。在臨床與基礎研究、疾病監控和臨床管理質量持續改進等方面，都將產生十分重要的影響。膿毒症3.0定義也必將對"拯救膿毒症運動聯盟"制訂的《嚴重膿毒症和膿毒性休克治療指南（2012版）》產生重大影響。首先，"嚴重膿毒症"的概念已經棄用，膿毒症、膿毒性休克的臨床診斷也已變化。其次，近2年內發表於《N Engl J Med》的三項大樣本RCT研究（ARISE、ProCESS和ProMISe）結果表明，早期目標導向治療（early goal-directed therapy，EGDT）並不顯著降低膿毒性休克患者的病死率；早期積極的治療似乎是正確的，而導向的治療目標似乎有待明確。這將促使該項指南的修訂迫在眉睫。

 

綜上所述，近年來膿毒症早期診斷與治療的臨床研究乏見突破性進展，表明學界對其病理生理機制仍缺乏深入的認識。膿毒症3.0定義對該領域的未來走向，到底產生何種影響，有待觀察，但值得期待。伴隨著膿毒症定義更新的浪潮，有理由相信這將鼓舞研究者重新出發，為尋找"殺死膿毒症的神奇子彈"而不懈努力。

 

來源：中華麻醉學雜誌2016年第36卷第3期

 

 

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