急性腎損傷概念和診斷標準的變遷

急性腎損傷（AKI）是一種常見的臨床症候群，主要表現為腎功能的快速下降及代謝廢物的蓄積，其診斷有賴於血清肌酐（Scr）的升高和尿量的減少。

AKI概念的提出用於取代使用多年的急性腎衰竭（ARF）。AKI的發病率高，且呈逐年上升趨勢，在住院患者尤其是重症患者中十分常見，重症AKI患者病死率高。

最近的流行病學資料表明：即使是輕微的、可逆的AKI也會造成腎臟組織的持久損傷，嚴重的AKI造成腎功能的不可逆下降，增加死亡的風險。

目前尚無治療AKI的特效藥物，嚴重時需進行腎臟替代治療。AKI 患者發展成為慢性腎臟病的風險大大增加，有部分患者會直接進展到終末期腎病。

如果及時識別、去除危險因素或積極幹預，許多AKI的腎功能可完全或部分恢復，並脫離透析，因此，早期診斷、早期幹預是改善AKI預後的關鍵。

AKI是由多種病因導致、涉及多學科的臨床常見危重病，其概念的演變經歷了數百年的歷史，早在1796年Morgagni提出了「少尿」的概念；1900年，古希臘醫學家Galen發現了患者突然無尿的現象，稱其為尿閉症（ischuria），並將其分為膀胱充盈型及膀胱空虛型，而後者被認為是對AKI最早的認識；1917年Davies 提出了「戰爭性腎炎」；1941 年Bywater 和Beall 提出「擠壓症候群」的概念；「ARF」的概念於1951年首次正式提出，隨後被廣泛應用。

自ARF概念提出以來一直缺乏統一的定義和診斷標準，在各種文獻中粗略統計其定義方法多達30 種之多。由於ARF 的定義長期未達成共識，導致其發病率、病死率等流行病學研究結果存在巨大差異，療效判定也無法達成共識，使不同的研究結果難以比較，一定程度上影響了ARF診治水平的提高。成為限制ARF 診治及研究的障礙。

此外，ARF 忽視了腎臟損害早期的病理生理變化，而研究表明，即使是輕微的Scr 改變也可能與預後不良相關。鑑於此，近年來國際腎臟病、急救和重症醫學界提出用AKI 來取代ARF 的概念，並試圖建立統一的AKI 診斷和分類標準。AKI 的概念及診斷標準的變化經歷了以下幾個階段：

1. ADQI 診斷分期標準（RIFLE 標準）：

AKI是指發生急性腎功能異常，它概括了從腎功能微小改變到最終腎功能衰竭整個過程。2002 年急性透析質量指導組（Acute Dialysis Quality InitiativeGroup，ADQI）提出了AKI 的RIFLE 診斷分級標準，其核心是依據Scr、腎小球濾過率（glomerularfiltration rate, GFR）和尿量的變化，將AKI 按臨床嚴重程度及預後分為5 期：1 期，風險期（risk ofrenal dysfunction, R）；

2 期，損傷期（injury to thekidney, I）；3 期，衰竭期（failure of kidney function,F）期；4 期，功能喪失期（loss of kidney function,L）；5 期，終末期腎病期（end stage kidney disease,ESKD）。其中RIF 為3 個等級，L 和E為預後級別。

RIFLE 標準於2004 年正式發表（表1）。該標準對AKI 進行了定義，使臨床早期診斷成為可能；RIFLE 分期診斷涵蓋了腎臟急性損傷腎功能從輕微病變向終末期腎病演變的一個完整的病理過程。

表明AKI是對ARF 概念的擴展。 RIFIE標準是第一個受到廣泛認同的AKI 定義及分期標準，多個流行病學調查及臨床研究均證實RIFLE 標準有較好的可操作性、敏感性和特異性，特別是對於危重患者，RIFLE 標準有助於早期發現和診斷AKI，分級嚴重程度的升高對患者的臨床預後有預測價值。

但RIFLE 分期標準存在一定局限性，包括全球50 萬AKI患者在內的多個流行病學調查及臨床研究均證實以RIFLE 標準診斷AKI時，患者的生存率降低。

RIFLE 標準是以GFR 或Scr 變化、尿量為標準進行劃分，未考慮年齡、性別、種族等因素對Scr的影響；此外，根據公式計算得到的GFR 估測值在急性、非穩定狀態下對腎功能的評估價值有限，只能作為粗略的參照。

2. AKIN 標準：

2004 年國際腎臟病學會（International Society of Nephrology, ISN）、美國腎臟病學會（American Society of Nephrology, ASN）、美國腎臟病基金會（National Kidney Foundation, N K F ）、A D Q I、歐洲重症醫學協會（EuropeanSociety of Intensive Care Medicine, ESICM）及急診醫學專業等來自全球多個國家和地區的專家在義大利Vicenza 成立了急性腎臟損傷網絡（AcuteKidney Injury Network, AKIN）專家組，並於2005年在RIFLE 基礎上對AKI的診斷及分級標準進行了修訂，達成並制定了新的AKI 共識，建立了AKI 的AKIN標準。

AKIN 標準將AKI 定義為：不超過3 個月的腎功能或結構方面異常，包括血、尿、組織學檢測或影像學檢查所見的腎臟結構與功能的異常。

新的AKI診斷標準：（1）48 h 內Scr 升高，其絕對值增加≥ 26.5 μmol/L（0.3 mg/dl），或者增加≥50%（達到基線值的1.5 倍）；（2）尿量減少< 0.5 ml/(kg • h)，持續超過6 h。當僅根據尿量改變作為診斷與分期標準時，需排除影響尿量的一些因素如尿路梗阻、脫水或血容量狀態、利尿劑的使用等。

AKIN 標準對RIFLE標準進行了簡化，僅保留前3個急性病變期，分別與RIFLE 標準的R、I 和F 等級相對應。同時對分期指標做了調整，去除了RIFLE 標準中GFR 的指標，僅以Scr 或尿量變化為依據（表2）。　　

AKI 分期診斷標準與RIFLE 分期診斷標準相比，主要有以下不同：（1）AKI新診斷標準的診斷時間窗為48 h；（2）降低了對Scr 基礎值的要求，擴大了「危險期」的範圍，強調了關注Scr絕對值的變化。Scr 絕對值增加≥ 26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）即可診斷AKI，提高了AKI診斷的靈敏度；

（3）刪掉L 期和E期兩個級別，因為這兩個分期是對預後的判斷，與AKI嚴重性無關；（4）新的標準去掉了GFR 的標準，由於目前臨床GFR 數值是應用CKD-EPI、MDRD或Cockcroft-Gauh 公式計算出來的，而上述計算只有在病情平穩時才可靠，在急性狀態下評價GFR是困難的，由於計算偏差可能導致錯誤分期，因此，AKIN的AKI 標準去除了GFR 做為分期指標。

AKIN的AKI診斷標準強調了AKI的診斷時間窗為48 h，並以尿量作為判斷指標之一，使早期幹預成為可能。但僅根據尿量標準進行診斷可能有假陽性，必須排除梗阻以及可逆性少尿。AKIN標準公布後被應用於一系列大型研究，其有效性也得到了證實。

與RIFLE 標準相比，雖然AKIN標準可以提高AKI診斷的敏感性，但預測危重患者死亡的能力並無提高。而RIFLE 標準更穩定，更適合用於臨床試驗的預後研究。也有研究認為，AKIN標準並沒有提高AKI 診斷的敏感性、可靠性及預測預後的能力。

3. AKI的KDIGO標準：

對於RIFLE與AKIN兩種標準診斷AKI的準確性，國內外做了大量比較研究。結果顯示，對於同一患者群體應用兩種標準診斷AKI，均具有較高的相互漏診率。

因此，改善全球腎臟病預後組織（KDIGO），在RIFLE 和AKIN標準的基礎上對2011年2月之前發表的相關文獻進行系統回顧，綜合循證醫學證據，於2012年3月在Kidney Int Suppl上發布了最新制定的KDIGO的AKI臨床指南，確立了最新的AKI定義、診斷及分期標準。

KDIGO指南融合了先前RIFLE標準和AKIN標準的各自優點，目的是能早期診斷AKI並且降低漏診率。該標準仍採用Scr 和尿量作為主要指標，符合以下情況之一者即可診斷AKI：（1）48 h 內Scr 升高≥ 26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）；（2）Scr 升高超過基礎值的1.5 倍及以上，且明確或經推斷上述情況發生在7 d之內；

（3）尿量減少< 0.5 ml/(kg • h)，且時間持續6 h以上。KDIGO指南將AKI分為3期（表3），當患者的Scr 和尿量符合不同分期時，採納最高分期。

KDIGO 指南標準與RIFLE 及AKIN兩種標準相比，最大的改進是將腎功能受損的診斷提前，降低了早期漏診率，利於AKI早期救治。由於尿量用於AKI 的診斷並不十分精確，一直以來其臨床應用的價值有限。

KDIGO 指南認為應該個體化評估患者的尿量，如藥物、液體平衡以及其他因素的影響，但定義中的有關尿量指標的循證醫學研究鳳毛麟角。無論如何，尿量的標準可以用作進一步評估的起點，即對於符合尿量標準的患者，應該注意評估其AKI風險是否增加。

AKI 防治有賴於早期診斷，KDIGO 指南提供了最新的AKI診斷、分期標準，對有AKI高危因素的患者進行早期診斷，確診後根據血清肌酐或尿量的動態變化進行AKI 分期。

KDIGO 指南同時強調，探尋AKI 的病因十分關鍵。在診斷和分期基礎上，需要明確AKI的病因及危險、易感因素。通過早期診斷、及時救治，有助於提高AKI患者的搶救成功率，降低死亡率。

在更好的診斷標準出臺之前，建議以KDIGO 臨床實踐中的定義和診斷標準作為AKI流行病學研究的指南。

以上標準主要以血清肌酐及尿量變化作為診斷和分期指標，而血清肌酐並非一個敏感指標，不能及時地反映腎功能變化，血清肌酐水平易受多種因素影響，不能真實反映腎小球濾過率的改變；尿量也易受利尿劑、尿路梗阻等因素影響，二者作為診斷或分期指標，存在很多缺陷，尚不能及時、 準確地反映腎功能。

其次，兩項指標均不能提示AKI的病因，使臨床工作中很多AKI 患者的診治被延誤。早發現、早診斷、早幹預，是避免AKI進展到嚴重階段的關鍵。

因此，尋找新的早期、敏感、可靠的腎臟損傷標誌物是未來的發展方向。近年的研究結果表明，一些生物學標誌物，如白介素-18、腎損傷因子-1、中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白、血清胱抑素C等對AKI的早期診斷有所幫助，逐漸受到腎臟病學界的關注。

其升高早於Scr、尿素氮改變或尿量變化，並能夠動態監測，有望提高AKI診斷的敏感性，但由於AKI的複雜性，臨床上多種病理生理機制相互作用，單一指標診斷AKI的效能及價值存在一定的局限性。

綜上所述，AKI概念和診斷標準近年來有較大的發展，其定義和分期標準不斷被更新並趨於統一。目前主要有3 個AKI 分級標準：RIFLE 標準、AKIN 標準及最新的KDIGO 標準，這些標準的出現，促進了AKI 研究的同質性和可比性。

但當前AKI診斷核心仍然依賴於血清肌酐水平、尿量等不太敏感和可靠的指標，要想更好地對AKI進行定義和分期、實現早期診斷，研發更好的腎臟損傷標誌物是今後的研究方向。

此外，應用AKI 的分期標準，包括最新的KDIGO 標準來指導臨床幹預，還需要更多的隨機對照實驗研究結果來提供循證依據。目前，我國還缺乏大規模的AKI 流行病學數據，國外指南是否適合中國AKI 患者還需要多中心、大樣本的隨機對照臨床研究進行驗證。

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