檢測早期腎損傷,這個檢驗指標為什麼備受推崇?

2020-11-25 澎湃新聞

原創趙晴等檢驗醫學網

作者：趙晴1周文輝2張亞3

單位：

1.雲南省昆明市東川區人民醫院檢驗科

2.雲南省昆明市東川區人民醫院內科

3.雲南省昆明市東川區人民醫院體檢中心

一、什麼是UACR？

UACR是一個比值，是尿白蛋白肌酐比。UACR是檢測早期腎損傷的推薦指標。

UACR（mg/g）= 尿微量白蛋白 (mg/L) /尿肌酐 (g/L)

計算公式中尿肌酐檢測方法同血肌酐，尿微量白蛋白（mALB)檢測是一項特殊的生化檢測項目。

二、什麼是尿微量白蛋白檢測？

準確地說，應該是尿白蛋白檢測，「微量」是檢測後的一個等級，按檢測結果分正常、微量、大量。

1、正常人的尿白蛋白量：< 30 mg/天；

2、微量白蛋白尿：30~300 mg/天。

3、大量白蛋白尿： >300 mg/天。

尿微量白蛋白（mALB)的概念：指尿中白蛋白排出量在30~300 mg/天範圍內，即已超出正常上限（30 mg/天），但尚未達臨床蛋白尿( >300 mg/天)水平的中間階段。

三、為什麼要做尿微量白蛋白（mALB）檢測？

因為常用的尿素（UREA）、肌酐(CREA)在腎小球濾過率下降到50%時才會明顯上升，早期或輕度腎功能損害時，由於腎的儲備力和代償力很強，尿素和肌酐可以表現為正常，尿素和肌酐是腎損傷中晚期的監測指標。

當發現尿微量白蛋白在30~300mg/天範圍內，這個時候說明腎臟已經損傷，一般腎功能是正常的，尿常規檢查蛋白多是陰性，如果患者能夠自主經過規範治療修復腎單位，逆轉纖維化治療，尚可徹底修復腎小球，消除蛋白尿。而當尿中微量白蛋白超過300mg/天時，此時證明機體已有大量白蛋白漏出，可能出現低蛋白血症，腎病發展離不可逆期只有一步之遙，如果不及時進行醫治，就會進入尿毒症期。

尿微量白蛋白能夠較準確定量評估蛋白尿的排洩[1]。病理性增高常見於糖尿病腎病、高血壓、妊娠子癇前期。尿白蛋白在微量階段（30~300mg/天）範圍內是腎病發生的早期信號和預兆，此時腎臟損害處在尚可逆轉的時期，如能及時治療，可以終止或逆轉腎病的發展進程。

四、尿常規試紙條能不能檢測出尿微量白蛋白?

尿常規中的尿蛋白檢測的也是白蛋白，但尿微量白蛋白檢測是一項特殊的生化檢測項目，普通的尿常規檢查是測不出尿微量白蛋白，普通尿常規所測的蛋白尿是「臨床蛋白尿」，而非「微量蛋白尿」。一旦普通尿常規查出臨床蛋白尿，說明病人腎功能損害已不是早期，病情往往很難逆轉。尿常規中尿蛋白測定是試帶法，根據pH指示劑蛋白誤差原理，在pH3.2條件下，酸鹼指示劑四溴酚藍產生的陰離子與帶陽離子的蛋白質結合生成複合物，引起指示劑進一步電離，使指示劑發生顏色改變，顏色的深淺與蛋白質含量成正比。

試帶法用於尿蛋白定性或半定量檢測，對白蛋白靈敏，對球蛋白不敏感，且可漏檢本周蛋白。尿蛋白試紙所反映的尿蛋白總量，其實是以白蛋白的量去推測預估。下圖中±~++++指總蛋白，相對應的100mg/L~10000mg/L指白蛋白。

從圖中可以看出尿試紙條出現一個（+）陽性時，尿白蛋白的排出量已大於300mg/L，已達到大量白蛋白尿，這樣的靈敏度，檢測不出早期腎損傷。因為早期腎臟病變的尿液白蛋白排出量，處在微量白蛋白尿的階段（即30~300mg/L之間），雖然尿試紙條出現（±）弱陽性，尿白蛋白排出量是「微量」，但弱陽性會因為喝水多尿液被稀釋或試紙條不敏感而忽略，所以，尿常規試紙條不適合用來篩檢早期腎損傷。

五、尿微量白蛋白檢測與現常用的

24小時尿蛋白定量有什麼區別？

24小時尿蛋白定量測定的是尿總蛋白，尿白蛋白是尿總蛋白的一部分，以下是尿總蛋白質的組成部分：

1、白蛋白，大約佔20%；

2、腎組織Tamm-Horsfall蛋白；

3、免疫球蛋白輕鏈(本周蛋白)；

4、其他(包括轉鐵蛋白、尿a1-微球蛋白、尿β2-微球蛋白、視黃醇結合蛋白等)。

從上文可以看出，尿白蛋白是尿總蛋白的主要成分（這一點不難理解，血清總蛋白主要成分也是白蛋白，而尿液是由血液經腎小球濾過，腎小管重吸收後形成的）。但即使尿白蛋白佔到總蛋白的20%，正常人其實每天從尿中排出的白蛋白量很少，原因在於腎小球濾過膜的兩個選擇性屏障：

1、腎小球濾過膜的篩網選擇性屏障：濾過膜的膜孔直徑為5.5 nm（為了容易理解，這裡用了平均值，以下同理）。白蛋白主要存在於血液中，其直徑為7.2 nm，正常狀態下白蛋白很難通過腎小球基底膜。任何能夠引起腎小球基底膜通透性增加的病變，均可導致白蛋白的排出。

2、腎小球濾過膜的電荷選擇性屏障：正常人腎小球基底膜帶有一負電荷層，因而血液裡中等分子及大分子蛋白質負電荷離子不易通過。白蛋白的pI為4.7，在pH7.4的血漿環境下帶有大量負電荷而不易通過腎小球基底膜的電荷屏障。因此，正常時白蛋白不易通過腎小球濾過，並被腎小管幾乎全部吸收。

所以，正常人的尿白蛋白量 < 30 mg/天。腎損傷最早表現為腎臟體積增大及腎小球濾過率增加；以後由於腎小球濾過壓增高和濾過膜上電荷改變，尿中開始出現微量白蛋白（mAlb），病人腎小球濾過率尚在正常範圍，也沒有任何臨床症狀，此階段即「早期腎損傷」。

隨著病情的進展，腎小球基底膜濾孔增大，大分子物質可以通過而出現大量蛋白尿，同時隨著腎小球濾過率的下降，血尿素、肌酐開始升高，病人開始出現浮腫及血壓升高，此階段即為「臨床腎病期」。隨著病情的進一步發展，患者逐漸出現腎功能衰竭，即「終末期腎病」，此時治療將會非常困難。

二者的正常參考範圍：

24小時尿總蛋白定量：<150mg/天。

尿白蛋白定量：<30mg/天（可以用24小時尿總蛋白定量數值估出：150mg/天*20%=30mg/天。）

二者適用情況：

24小時尿總蛋白：收集24小時尿液，操作比較繁瑣。

若尿常規試紙條檢測時尿蛋白呈現（+）以上的明顯陽性，建議做尿24小時尿總蛋白定量。

尿微量白蛋白檢測：採用隨機尿，取樣方便。

尿常規試紙條檢測尿蛋白陰性或者弱陽性，患者有糖尿病或高血壓病史，懷疑有早期腎損傷，建議做尿微量白蛋白檢測。

六、為什麼不用24小時尿蛋白定量代替UACR?

24小時尿蛋白定量是測尿總蛋白質的金標準，但操作繁瑣，24 小時並非短時間，在此時間內的每次尿液都要收集，並且要求留後不留前，可能會因為患者的錯誤理解或疏忽，發生錯誤計量或漏採情形，而做出一個不正確的結果。

此外，一般患者並不具有防汙染及無菌觀念，自行收集長時間尿液，常發生尿液保存不當及滋生細菌等情形，某些患者基於環境或個人條件限制，收集 24 小時尿液確實不方便。

七、尿微量白蛋白檢測的類型？

1、尿白蛋白肌酐比（UACR）：中國2型糖尿病防治指南（2017年版）推薦指標。

2、24小時尿白蛋白檢測。

3、8小時尿白蛋白檢測。

尿白蛋白肌酐比（UACR）檢測用隨機尿，為檢測尿微量白蛋白的推薦指標；後兩個都涉及到總尿量收集，不推薦。

八、目前診斷早期腎損傷的方法主要有哪些？

1、腎穿刺病理檢查：可以確診早期腎損傷，但因創傷性而難以普及。

2、24小時尿白蛋白定量（注意：這裡指的是尿白蛋白而非尿總蛋白）。

3、腎小球濾過率：計算比較麻煩，常用於腎損傷診斷後的分期，共分為5期。

4、測定尿白蛋白肌酐比（UACR）：診斷早期腎損傷的推薦指標。尿白蛋白肌酐比（UACR） >30mg/g，定義為腎損傷[2]。

九、為什麼要計算UACR (尿白蛋白肌酐比)，

而不是直接報告mALB（尿微量白蛋白)?

由於單次隨機尿液的檢測容易受喝水量的影響，尿中成份可能被稀釋或濃縮，因此單純的以隨機尿中的白蛋白濃度，來對照正常參考值，並不客觀，而且容易發生不同時間的採樣，白蛋白濃度相差較大。

人體的肌酐屬於肌肉代謝的產物，通常會以平穩的速率釋放到血液當中，一旦喝水量較多時，尿中的肌酐也會被水稀釋而濃度降低；反之，喝水量少時濃度升高。因此，二者的比值能抵消喝水造成的稀釋或濃縮效應，能較客觀的評估白蛋白的排出量。這樣即使不同時間採集的尿液，差異性也不會很大，而且能相互比較[3]。

UACR目前已成為診斷早期腎臟病變的金標準。常用於糖尿病及高血壓患者，用來監控是否有早期腎損傷，尤其是這些患者做尿常規檢查，尿蛋白呈現陰性反應時，更需加做此項目，以確認尿中是否存在微量白蛋白。

十、尿白蛋白肌酐比（UACR）

檢測的臨床意義？

1、UACR測定的臨床意義同尿微量白蛋白檢測，反映早期腎病、腎損傷情況。病理性增高見於糖尿病腎病、高血壓腎病、妊娠子癇前期、原發性腎病（如腎小球腎炎）、系統性紅斑狼瘡等。早期糖尿病腎損害檢查一般腎功能可能是正常的，尿常規檢查蛋白多是陰性的，此時病理改變大多是可逆性。到了糖尿病腎病期可表現為持續蛋白尿，此時的治療只可能延緩而不大能阻止向終末期腎病進展。故糖尿病腎病的早診斷、早治療是決定其預後的關鍵。

2、鑑別診斷腎小球與腎小管損傷：尿液中白蛋白含量升高多見於腎小球損傷，而腎小管損傷是以尿中β2-微球蛋白升高為主。

十一、尿白蛋白肌酐比（UACR）的參考範圍？

正常：UACR < 30 mg/g；

微量白蛋白尿：UACR 30~300 mg/g ，提示早期腎損傷：

大量白蛋白尿：UACR > 300 mg/g[4]，提示中期或重度腎損傷。

十二、尿白蛋白肌酐比（UACR）的不適用性？

若尿常規試紙條檢測時尿蛋白呈現（+）以上的明顯陽性，表示受檢者尿中的白蛋白已達大量白蛋白水平，也就是說受檢者腎臟病變已超越腎損傷早期。

此時並不適合檢測UACR，原因有兩點：

1、患者此時已無須評估是否發生早期腎損傷；

2、此時尿白蛋白的濃度過高，容易超出生化儀器的檢測線性範圍，增加定量的困難度。

在此情況下，應改以24小時尿總蛋白定量、肌酐、尿素檢測做為監控腎損傷的方式。

十三、尿白蛋白肌酐比（UACR）如何留取標本？

最理想的的方法是留取24小時尿液，但因留取困難，在實際應用上受到限制，所以隨機尿測定是目前最常用、最易行的方法。

推薦方法：晨尿並且是清潔中段尿。

十四、實際工作中如何運用UACR檢測？

尿蛋白檢查原則上還是以尿液常規檢查中的尿蛋白試紙法為最初篩檢。若尿蛋白試紙法為 (-)或（±），受檢者為潛在腎臟病變的高危人群，如糖尿病患者或高血壓患者、或心血管疾病患者，應加做尿微量白蛋白和尿肌酐檢測後，計算出 UACR 值，以評估是否存在早期腎臟病變。若尿蛋白試紙法為 (+)或更高，應做24小時尿總蛋白定量。

十五、本文中出現了三種單位：

mg/天，mg/L，mg/g，有何區別?

mg/天=mg/24h：收集24小時尿液，並量出總尿量。檢測結果*總尿量=報告結果。

mg/L：隨機尿檢測，儀器檢測結果=報告結果。

mg/g：為UACR比值，隨機尿檢測，UACR（mg/g）= 尿白蛋白(mg/L) ，尿肌酐(g/L)。

十六、檢測尿白蛋白肌酐比（UACR）的頻率?

定期檢測尿微量白蛋白相當重要，普通人應當每年一次；對糖尿病人而言，美國糖尿病協會推薦對新診斷糖尿病患者立即篩查微量蛋白尿，以後每年篩查一次；已增高的患者應至少每3個月檢測一次，以便於糖尿病腎病的早期發現和早期治療，這樣對於腎病的預防及早期治療起到積極作用。

十七、尿白蛋白肌酐比(UACR)升高如何治療？

一般來說，控制原發病，控制血壓，控制蛋白尿，做到這三點，就可以延緩糖尿病腎病的進展。

輕微的尿微量蛋白，先定期觀察就可以。如果尿中微量蛋白較高，或者合併有高血壓，可以選擇血管緊張素轉換酶抑制劑或者血管緊張素II受體拮抗劑治療，這兩類降壓藥在降血壓的同時，具有降低尿蛋白和保護腎臟作用。

合理的血糖控制可延緩糖尿病腎病的發生及進展。尿白蛋白肌酐比（UACR）升高患者控制血糖，如果口服二甲雙胍血糖控制不達標，推薦口服SGLT2抑制劑，如卡格列淨、達格列淨和恩格列淨，這一類藥物在降糖的同時亦有腎臟保護作用；此類藥物還具有降低血壓和減輕體重、降低心血管事件風險的作用，因此適用於合併高血壓及肥胖患者。

但應用SGLT2抑制劑應及時監測腎功能及LDL-C, 因SGLT2抑制劑的降糖作用隨腎功能減退而下降，同時有升高LDL-C副作用。另外應囑患者適當增加飲水及保持外陰清潔以減少泌尿生殖系感染風險。對SGLT2抑制劑不耐受或過敏患者，也可以選擇GLP-1受體激動劑，如利拉魯肽、度拉糖肽等，這一類藥在降糖的同時，也有一定的腎臟保護作用[5]。

飲食控制及改善生活方式：除了眾所周知的糖尿病飲食及優質蛋白攝入外，還需嚴格控制鹽的攝入，減少高嘌呤食物和高脂食物的攝入，減輕體重、適度運動、戒菸限酒等。

項目：昆明市衛生科技人才培養（千工程後備人選）技術推廣項目

黃毅主任點評

尿白蛋白肌酐比(UACR)是中國2型糖尿病防治指南(2017年版)診斷早期腎損傷的推薦指標。UACR檢測在縣級醫院即可開展，但目前普遍對此檢測項目認識度不夠，尚未普及。糖尿病容易導致腎損害，我國約20%~40%的糖尿病患者合併糖尿病腎病，現已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因, 因此早期診斷、預防與延緩糖尿病腎病的發生發展對提高糖尿病患者存活率，改善其生活質量具有重要意義。本文詳細敘述了什麼是UACR，UACR檢測的臨床意義，並明確區分UACR與24小時尿蛋白定量二者的適用性。UACR檢測項目的技術推廣和運用，對早期腎損傷的早發現、早治療具有重要的臨床意義。

【參考文獻】

[1] 馮雪鳳,李愛梅,許守林,賈鵬,沈山梅.腎小球濾過率、尿微量白蛋白、血β_2-微球蛋白和胱抑素C診斷糖尿病腎病的臨床價值[J].中華核醫學與分子影像雜誌,2017,37(06):331-336.

[2] Hu J, Yang S, Wang Y, et al. Serum bisphenol A and progression of type 2 diabetic nephropathy: a 6-year prospective study[J]. Acta Diabetol, 2015, 52(6):1135-1141.