原創 李青大夫 腎病科普 收錄於話題#我的文章369#腎臟病5#急性腎衰竭3
文 | 天津大學泰達醫院 李青
上周，一個同事跟我聯繫，說他老家一個親戚血肌酐高，當地醫院要給她透析，家人不理解，問能不能找我看看。我說過來吧，於是家人帶她驅車近千公裡趕來。
來院後我詳細了解，這是一個69歲的老人，前段時間因為「肩周炎」在鄉鎮醫院打封閉引起右肩關節化膿感染，轉到上一級醫院後使用大量抗菌素、退燒藥和止痛藥終於控制了感染。但血肌酐從入院時的正常漲到了出院後412µmol/L，估算腎小球濾過率10ml/min。
估算腎小球濾過率＜15ml/min就診斷為尿毒症，所以她已經到了尿毒症期，當地醫院建議她透析是有一定依據的。
但是，不到一個月時間，她的腎功能從正常到尿毒症期，肯定是急性腎衰竭了，那她的急性腎衰竭是什麼原因引起的呢？
根據病史分析，她急性腎衰的原因應該是藥物引起的，「疑犯」就是抗菌素、退燒藥和止痛藥。
血肌酐是人體的代謝廢物，是判定腎功能的最常用指標，血肌酐升高就意味著腎功能下降。
當血肌酐＞707μmol/L，或者腎小球濾過率＜15ml/min，就稱為終末期腎病，俗稱尿毒症。
01
什麼是急性腎衰竭
大多數腎臟病是漸進性的，隨著腎小球逐漸被破壞，血肌酐逐漸升高，這種腎功能逐漸的下降稱慢性腎功能衰竭。
一般而言，硬化、壞死的腎小球是不可逆的，腎小球壞死一批少一批。所以，慢性腎衰竭也是不可逆的，逐漸升高的血肌酐也是不可能降到正常的。
但是，醫生還要積極治療。積極治療的目的並不是將血肌酐恢復到正常，而是保護剩餘的腎小球不再被破壞。換句話說，積極治療的目的是避免血肌酐進一步升高。
還有一種特殊情況，腎臟受到某種損傷後，血肌酐短期內快速升高，稱急性腎功能衰竭。
目前，學術界逐漸用「急性腎損傷」一詞代替急性腎衰竭。2005年，專業機構根據血肌酐升高或尿量減少的程度，將急性腎損傷分為3個等級：
1、風險期：血肌酐升高1.5～2.0倍或升高≥26.5μmol/L、或尿量不足0.5ml/kg/小時的時間超過6 小時；
2、損傷期：血肌酐升高2～3倍，或尿量不足0.5ml/kg/小時的時間超過12小時；
3、衰竭期：血肌酐升高3倍以上或血肌酐≥353.6μmol/L且至少升高44.2μmol／L，或尿量不足0.3ml/kg/小時的時間超過24小時或無尿超過12小時。
註：每日尿量少於400 ml者稱為少尿，少於100 ml者稱為無尿。
02
急性腎衰竭常見的原因
急性腎衰竭常見的原因歸納為3類：
1、腎前性原因：
心搏驟停後導致腎臟一過性供血停止，或者大量失血、嚴重脫水等造成血容量減少、腎供血不足。
2、腎後性原因：
巨大輸尿管結石、凝血塊等堵塞了尿路，腹腔腫瘤、前列腺增生壓閉了輸尿管等，引起尿路梗阻而導致的急性腎衰竭。
3、腎性原因：
指腎臟疾病本身所致的急性腎損傷，最常見的原因就是急性腎小管壞死、急性腎小管間質性腎炎，以及少部分的腎小球疾病和腎血管疾病等。
腎性原因是最常見的急性腎衰竭原因，生活中無處不在，稍不注意就「踩坑」，比如：
● 吃了一頓小龍蝦引起了急性腎衰竭；
● 生吃了一個魚膽，引起急性腎小球壞死導致急性腎衰竭；
● 心血來潮一次健身，或者一次夜跑引起了急性肌溶解導致了急性腎衰竭；
● 遭受後母毒打、老公毒打、暴徒毒打全身軟組織損傷、急性肌溶解導致急性腎衰竭；
● 地震受埋後引起肌溶解導致急性腎衰竭；
● 毒蜂蜇傷引起急性腎小管間質腎炎導致急性腎衰竭；
● 腎病症候群大量蛋白尿，尿中的蛋白堵塞腎小管引起急性腎小管壞死、急性腎衰竭；
● 多發性骨髓瘤大量異常蛋白堵塞腎小管引起急性腎小管壞死、急性腎衰竭；
● 服用一片利福平引起過敏性急性腎小管間質腎炎導致急性腎衰竭；
● 輸注了一次抗菌素引起急性腎小管壞死導致急性腎衰竭；
● 大量使用止痛藥聯合退燒藥引起急性腎小管壞死導致急性腎衰竭。
根據統計，容易引起急性腎損傷常見的藥物有：所有的抗菌素，包括青黴素類、頭孢類、氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類以及抗結核藥利福平等；
非甾體類抗炎藥（解熱止痛藥），包括阿司匹林、對乙醯氨基酚（泰諾林）、吲哚美辛（消炎痛）、萘普生、萘普酮、雙氯芬酸（扶他林）、布洛芬、尼美舒利、羅非昔布、塞來昔布等；當然也包括一些中藥等。
還有一種情況，臨床更更常見。原來正常的腎臟，在遭遇上述情況後可以出現急性腎衰竭，但臨床更常見的情況是，已有慢性腎臟病，腎功能已經下降，在遭遇嚴重感染，或者用藥不當，更容易出現急性腎衰竭。
這種情況醫學上稱慢性腎衰基礎上的急性腎衰竭，英文簡稱A on C（Acute on Chronic），是腎內科常見的情況。
其實，這位老人就是A on C。病情穩定後，我們給這位老人做了腎功能顯像，這是判定腎功能的金標準，結果顯示她的腎小球濾過率只有37.25ml/min，已經是中重度腎衰了。
也就是，在她肩關節感染、大量用藥前，她的腎功能已經下降了。那為什麼她在當地住院之初血肌酐是正常的呢？
這就是用血肌酐值判定腎功能的「短板」。血肌酐是由人體的肌肉和食物中的肉食產生的。這位老人比較瘦小，老年女性，肌肉萎縮，食量很小，血肌酐產生的就很少，即使腎功能不好，血肌酐也可能正常或者輕度升高，單純用血肌酐值判定腎功能容易出現偏差。
那她之前的腎臟是怎麼損傷的呢？
原來，這位老人發現高血壓至少6年，最高血壓160/100mmHg，此前血壓控制的並不好，長期高血壓導致她高血壓性腎臟病。
也就是說，在高血壓性腎臟病的基礎上，因為嚴重的感染，以及大量使用抗菌素、止痛藥、退燒熱等，導致她慢性腎衰竭基礎上急性腎衰竭。
03
急性腎衰竭的治療措施
急性腎衰竭雖然 「來勢兇猛」，但許多病例往往不需要透析，甚至血液透析加重腎臟缺血反而可能加重病情。急性腎衰竭，消除急性病因有時就能解決問題。
原來腎功能正常的急性腎衰竭，當病因消除、治療得當，血肌酐能降到原來的水平，腎功能大多能夠完全恢復正常。
而慢性腎衰基礎上的急性腎衰竭，如果儘早發現，及時消除原因，治療得當的話，腎功能也大多能夠恢復到病前水平。消除病因非常重要。
1、腎前性原因：
對心搏驟停引起的急性腎臟缺血，及時心博復甦是最有效的治療；對大量失血、嚴重脫水等引起的血容量不足，及時輸血、補液，補充血容量是最有效的治療。
2、腎後性急性原因：
內科或者外科的方法，解除梗阻就是最好的治療。
3、腎性急性原因：
藥物引起的急性腎損傷的治療，首先要停用可疑的藥物，對少尿、無尿者嚴格控制入量，避免水腫加重。對急性腎小管間質腎炎，可使用糖皮質激素治療，以減輕炎症壞死，促進腎小管的修復。
對肌溶解引起的急性腎小管壞死，也可以短期使用激素治療。
血液透析可能加重腎缺血，盲目的血糖可能反而加重腎損傷。所以要嚴格掌握血透指徵，慎用血透。尤其是對非甾體類消炎藥導致的急性腎衰竭，更要慎重。
但是，當病情急驟進展，發生嚴重的水腫、心衰、酸中毒等威脅患者生命時，需緊急透析治療，以挽救生命。
緊急透析指徵包括：
● 嚴重的代謝性酸中毒，血pH<7.2；
● 高鉀血症；
● 急性肺水腫時；
● 尿毒症腦病等。
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