一文盤點:妊娠期急性腎損傷的病因鑑別

2021-01-09 騰訊網

急性腎損傷（AKI）是指腎功能在數小時或數天內迅速下降，從而導致代謝廢物增加，引起血肌酐和尿素水平升高，以原發病的症狀體徵和少尿為主要的臨床表現。若不及時處理，AKI 可導致導致永久性腎損害和死亡。

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如何定義妊娠期 AKI？

鑑於妊娠期間 GFR 的和血肌酐的生理變化，以及多數患者的基線血肌酐水平不詳，為妊娠期 AKI 的診斷帶來困難。

目前尚缺乏經過驗證的妊娠期 AKI 診斷標準，一般採用 KDIGO（腎臟病：改善全球預後）的診斷標準（表 1）。在已知基線肌酐值的情況下，肌酐較基線升高 1.5 倍以上或絕對升高大於 26 mmol/L 可診斷為 AKI。

表 1. 2012 年 KDIGO 對成人和兒童 AKI 的定義

妊娠期 AKI 多見於孕晚期和產褥期，與一般人群相比，妊娠期 AKI 的誘發因素有何異同呢？

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病因

妊娠特異性疾病是妊娠期 AKI 的首要原因，少數為既存腎臟疾病在妊娠期加重。

與非妊娠患者一樣，AKI 的病因可分為腎前性、腎性和腎後性或梗阻性三組，也可根據發生時間分為孕早期或孕晚期。大多數妊娠相關 AKI 病例有基礎產科原因，總結見表 2。

來源：Prakash J, et al. J Nephrol. 2018 Feb;31(1):82.

一般而言，腎前性原因在妊娠早期更常見，例如由感染性流產和妊娠劇吐。而在孕晚期，與產科併發症（如子癇前期、HELLP 症候群和血栓性微血管病）相關的腎性 AKI 較常見。

表 2. 妊娠相關性 AKI 的病因

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診斷

大多數妊娠期 AKI 可依靠詢問病史和實驗室檢查即可確診。

妊娠期腎性 AKI 須將子癇前期（最常見）與原發性腎病、非典型溶血性尿毒症症候群（aHUS）、妊娠急性脂肪肝 (AFLP) 和血栓性微血管病 (TMA) 鑑別診斷，見表 3。

表 3. 子癇前期/HELLP、TTP、aHUS 和 AFLP 鑑別診斷及主要治療措施

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妊娠期 AKI 的治療

妊娠期 AKI 的處理原則是去除病因，容量復甦，防止進一步損傷，適時終止妊娠，及時開展腎臟替代治療，直至腎功能恢復。

停用任何可能導致進一步腎損害的藥物（如非甾體抗炎藥 [LI1] ）。通過腎臟排洩的藥物（如硫酸鎂）應根據 24 小時尿肌酐清除率調整劑量。

液體管理的目的是恢復和維持腎臟灌注，防止進一步損傷。AKI 早期，每 24 小時入液量可依據前 24 h 內總尿量+500 mL 液體來進行粗略估算。在多尿期，注意維持電解質平衡。

由於不能改善患者結局且副作用顯著，不建議將袢利尿劑和小劑量多巴胺作為 AKI 的常規治療。

妊娠合併急性腎損傷的處理流程

* US，超聲檢查，KUB，尿路平片. 註：影像學檢查首選 B 超，28 周以上經充分知情同意後可以考慮 KUB，禁忌靜脈尿路造影。

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小結

與未妊娠患者一樣，AKI 的病因分為腎前性、腎性和腎後性。大多數妊娠相關 AKI 的患者存在子癇前期、產科出血（尤其是胎盤早剝和產後出血）和膿毒性休克等產科病因。在大多數病例中，AKI 是可逆的，產後 6 周隨訪時的持續腎功能異常需要接受腎內科轉診。

策劃：mango

題圖來源：站酷海洛

參考文獻

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