自2016年上一版歐洲心臟病學會（ESC）指南和2016年美國胸科醫師協會指南更新以來，肺栓塞的風險評估、診斷和管理取得了一些進展。在過去16年間，肺栓塞的年發病率呈上升趨勢。儘管病死率下降，但由於亞段肺栓塞的診斷使發病率增加。那麼，肺栓塞該如何進行診斷和管理呢？近日，Salvatore Savona博士等匯總了《2019 ESC 急性肺栓塞診斷和管理指南》的要點，對此給出了解答。
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風險評估
1.驗前概率評分
驗前概率評分包括Geneva評分和Wells評分。基於驗前概率評分，在低、中、高風險的患者中，肺栓塞發生的可能性分別為10%、30%及65%。
肺栓塞排除標準（PERC）評分適用於驗前概率評分較低的急診科患者，這些患者可不必進行診斷試驗。PERC評分包括8個與肺栓塞顯著相關的參數：年齡
2.D-二聚體
a.由於D-二聚體床旁診斷（Point-of-care testing, POCT）的敏感性（88%）較標準實驗室分析（95%）低，因此應僅適用於驗前概率低的患者。
b.在低-中度臨床概率的肺栓塞患者中，D-二聚體應作為初始檢查。如果為陰性，則不需要治療。如果為陽性，應行CT肺動脈造影（CTPA）確診。
c.對於年齡＞50歲的患者，應考慮使用年齡校正的D-二聚體（年齡x 10 mcg/L）來確定低風險患者（IIa級）。
3.明確了血流動力學不穩定的定義：
a.心臟驟停；
b.阻塞性休克（收縮壓＜90 mmHg，或使用加壓素時血壓≥90 mmHg和終末期器官灌注不足）；
c.持續性低血壓（收縮壓
4.肺栓塞臨床高概率的患者，應首先進行CTPA檢查。
影像學檢查
1.對於臨床疑似肺栓塞患者而言，若超聲顯示近端深靜脈血栓形成（DVT），則應接受VTE和肺栓塞的診斷。
2.僅憑超聲心動圖不能除外肺栓塞。超聲心動圖適用於疑似高危肺栓塞患者，若患者無右心室超負荷或功能障礙的跡象，可基本除外肺栓塞為血流動力學紊亂的原因。
3.多種影像學檢查可用於急性肺栓塞的診斷：
a.CTPA較為便捷，且具有良好的特異性（96%），可作為一種替代診斷方法。然而，其有效輻射劑量為3-10 mSv，尤其是應關注女性乳腺組織的輻射劑量。此外，在使用碘造影劑時，應考慮患者腎功能不全的情況。
b.平面肺通氣與血流灌注（V/Q）顯像成本低、禁忌少，輻射暴露相對較低（2 msv）。然而，其無法進行替代診斷，且在50%的患者中尚無明確結論。
c.V/Q單光子發射計算機斷層顯像具有最低的非診斷檢查率（＜3%），幾乎無禁忌證，且輻射低。然而，其不能進行替代診斷，且無經驗證的循證數據結果。
d.肺動脈造影為肺栓塞診斷的金標準，但其為有創操作，輻射大（10-20 msv）。
肺栓塞預後
1.所有疑似或肺栓塞確診患者均應進行初始危險分層（I級）。預後評估應包括簡化PESI評分、右心室功能、血流動力學和生物標誌物升高等情況。
2.心動過速、低收縮壓、呼吸功能不全或暈厥可預測急性肺栓塞患者的短期預後不良。
3.與不良預後相關的超聲心動圖表現包括右心室/左心室直徑比例≥1.0，三尖瓣環平面收縮偏移
4.計算機斷層掃描顯示的右心室/左心室直徑比例≥1.0與全因死亡風險增加2.5倍和肺栓塞相關死亡風險增加5倍相關。
5.高敏感性肌鈣蛋白
6.BNP、NT-proBNP和肌鈣蛋白預測血壓正常的肺栓塞患者早期死亡率的特異性和陽性預測價值較低。
7.與不良預後相關的其它實驗室指標還包括乳酸升高、血肌酐升高和低鈉血症。
8.在評估肺栓塞嚴重程度和合併症的臨床評分中，包括11種變量的PESI評分已被廣泛證實，簡化的PESI評分同樣有效。簡化的PESI評分包括7個變量：年齡、腫瘤、慢性心肺疾病、心率、收縮壓和血氧飽和度。
9.建議無血流動力學不穩定的患者，進行預後評估：
a.低風險（PESI I-II級，簡化PESI為0分）；
b.中低風險（PESI評分升高，伴或不伴右室功能障礙或肌鈣蛋白升高）；
c.中高風險（PESI評分升高，伴右室功能障礙和肌鈣蛋白升高）；
d.高風險（血流動力學不穩定）。
肺栓塞治療
1.在等待診斷試驗結果的過程中，高或中度臨床概率的肺栓塞患者應起始抗凝治療（I級）。
a. 由於低分子量肝素（LMWH）和磺達肝癸鈉的大出血風險或肝素誘導的血小板減少風險低，因此應優選LMWH和磺達肝癸鈉，而非普通肝素（I級）；
b.血流動力學不穩定或等待行再灌注治療的患者應使用普通肝素進行治療。
2.口服抗凝治療
a. 目前已證明，直接口服抗凝劑（DOAC）不劣於LMWH和華法林，且出血率顯著降低，在適應證患者中可優先選用（I類）。
b.研究得出的給藥方案如下：
i.達比加群：腸外抗凝≥5天，隨後達比加群150 mg，每日兩次。
ii.利伐沙班：15 mg，每日兩次，3周後20mg，每日一次。
iii.阿哌沙班：10mg，每日兩次，為期7天，之後5mg，每日兩次。
iv.艾多沙班：普通肝素或LMWH治療≥5天，肌酐清除率為30-50 ml/min或體重＜50 kg時每日口服艾多沙班60 mg或30 mg。
c.當患者進行華法林治療時，建議與普通肝素、LMWH或磺達肝癸鈉重疊使用≥5天，直至國際標準化比值（INR）為2.5（範圍：2.0-3.0），I類推薦。
d.在＜60歲的健康患者中，華法林的起始劑量可為10mg，其它患者的起始劑量應為5 mg。
e.嚴重腎功能損傷、妊娠期和哺乳期女性，及抗磷脂抗體症候群患者應禁忌使用DOAC（III類）。
3.高危及血流動力學不穩定的肺栓塞患者，應進行全身性溶栓治療（I類）。溶栓治療失敗或禁忌的高危患者，可進行導管導向溶栓治療（IIa類）。
4.不建議常規使用下腔靜脈過濾器（III類）。
5.以下情況下，患者應考慮提前出院並在家持續進行抗凝治療。
a.Hestia排除標準包括12個問題，結合了肺栓塞的嚴重程度、合併症、家庭治療可行性等方面，可在床旁進行檢測；
b.早期肺栓塞相關死亡率或嚴重併發症風險低（Hestia標準均為陰性）；
c.無嚴重合併症或病情惡化（需要住院治療）；
d.有適當進行門診和隨訪的基礎條件。
抗凝時間
1.所有肺栓塞患者，均應進行至少3個月的抗凝治療（I類）。
2.對於主要因短暫性/可逆性危險因素繼發的肺栓塞或DVT，建議3個月後停止抗凝治療（I類）。
3.與在12-24個月時停止抗凝治療相比，在3-6時停止抗凝治療的復發性風險因素相似。
4.延長抗凝治療時間會增加出血風險，但可使復發風險降低至≤90%。
5.推薦與主要短暫性/可逆性危險因素無關的復發性VTE患者進行無限期抗凝治療（I類）。
6.推薦抗磷脂抗體症候群患者，使用華法林進行無限期抗凝治療（I類）。
肺栓塞風險增加的群體（＞8%/年）
1.主要歸因於短暫性/可逆性危險因素的患者，如大手術或創傷。
2.弱效的短暫性/可逆性危險因素，或非惡化血栓形成因素持續存在的患者。
3.在無任何可識別危險因素情況下發生指徵事件的患者。
4.既往一次或多次VTE，或持續性血栓前狀態患者。
5.處於活性期的癌症患者。
癌症患者
1.與華法林相比，LMWH可降低40%的VTE復發風險。然而，總體來講，與非癌症患者相比，癌症患者的VTE復發風險仍較高（7%-9%），且在治療前6個月應優選LMWH而非華法林（IIa類）。
2.所有合併腫瘤的急性肺栓塞患者均應接受≥3-6個月抗凝治療，尤其是胃腸道腫瘤患者。對於尚未「治癒」的腫瘤患者，可考慮無限期延長抗凝治療（IIa類）。
3.利伐沙班或艾多沙班可用於出血風險低且無胃腸道腫瘤的患者（IIa類）。
4.如果在無腫瘤患者中檢測到肺栓塞，則應基於病史、檢查、基礎實驗室檢查評估患者有無潛在的惡性腫瘤，如果未進行CTPA檢查，則應進行胸部X光檢查。
5.無症狀肺栓塞應與症狀性肺栓塞應同等對待（IIa類）。
妊娠期女性
1.危險因素包括體外受精、既往VTE、肥胖、合併症、死胎、子癇前期、產後、出血和剖腹產。
2.LMWH是妊娠期肺栓塞和VTE的首選治療方法（I類）。妊娠期應禁用DOAC（Ⅲ類）。應在硬膜外麻醉前≥24h注射末次LMWH（Ⅲ類）。
3.無論驗前概率評分為高、中還是低，伴D-二聚體陽性的患者，均應進行LMWH抗凝治療。初步評估後，應進行胸部X光和/或雙功能超聲檢查。
4.CTPA的輻射較低，應作為胸部X光片檢查異常者的首選初始影像學檢查（IIa類）。V/Q顯像的輻射水平也較低，在胸部X光片正常的患者中可替代CTPA。
5.對於高危患者（近期肺栓塞），應在分娩前≥36h將LMWH轉換為普通肝素，並應在分娩前4-6h停止輸注。
6.重啟抗凝治療的時機應由多學科團隊決定，且不應早於拔出硬膜外導管後4h（Ⅲ類）。
7.分娩後應持續治療≥6周，總療程至少為3個月。
8. 哺乳期女性可應用LMWH和華法林進行治療，禁忌使用DOAC（III類）。
隨訪
1.急性肺栓塞確診後3~6個月，應使用醫學研究理事會呼吸困難評分量表或世界衛生組織生存質量測定量表評估患者的呼吸困難情況。
2.3-6個月時，如果患者出現持續性呼吸困難，則應進行經胸超聲心動圖檢查（IIa類）。
3.對於疑似肺動脈高壓患者，在3-6個月時應考慮進行V/Q顯像，以評估患者是否存在慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH），IIa類推薦。如果出現異常，應轉診至肺動脈高壓或CTEPH專家處（I類）。
參考文獻：
[1]Salvatore Savona, Saurabh Rajpal, et al. 2019 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Acute PE. ACC. Jul 10, 2020.
[2] Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism Developed in Collaboration With the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J 2019;54:1901647.