臨床該如何診斷肺栓塞?│臨床必備

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急性肺栓塞可明顯幹擾循環，影響氣體交換。急性壓力超負荷導致右心室（RV）衰竭被認為嚴重肺栓塞（PE）導致死亡的主要原因。PE的診斷對於往後選擇治療方案非常重要，下面給大家介紹臨床上應如何診斷肺栓塞。

作者丨氯化鉀 廣東藥科大學附屬第一醫院

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PE診斷簡要概述

圖1 急性肺栓塞臨床症狀以及體徵

（來源：肺血栓栓塞症診治與預防指南）

首先從臨床症狀進行診斷，急性PE的臨床體徵和症狀是非特異性的。在大多數情況下，對患有呼吸困難，胸痛，暈厥或咯血的患者會懷疑PE。在某些情況在PE可能無症狀表現或在診斷檢查其他疾病時偶然發現。如在上圖的症狀及體徵中，呼吸困難及氣促發生率達80%-90%，但很多呼吸道疾病均可引起該症狀。而且血管栓塞的部位不同呼吸困難的程度亦不同，中央型肺栓塞時發生較急且較嚴重，外周血管阻塞時症狀較輕並且短暫。儘管為非特異性症狀，對疑似PE的患者，我們應該積極行下一步檢查。

輔助檢查：對每一位呼吸困難、胸痛的患者進行一系列PE診斷的輔助檢查是不必要的。同時，若患者缺乏PE的高危因素如：年齡 94％; 無單側腿部腫脹; 無咯血; 最近無創傷或手術;無靜脈血栓栓塞（VTE）史; 且無口服激素等，可建議不必進行診斷性檢查。

PE診斷性檢查

1. D-二聚體

由於同時激活凝血和纖維蛋白溶解，在急性血栓形成的情況下血漿中的D-二聚體水平升高，但是D-二聚體升高並不能確診PE，D-二聚體僅能用作排除性診斷，當D-二聚體含量

2. 胸片

胸片可出現動脈栓塞部位肺紋理減少、稀疏等，但均無特異性。一般用於排除呼吸困難或胸痛的其他原因。

3. 心電圖

心電圖的異常通常表現為V1～V4的T波倒置和ST段異常；部分病例可V1中的QR徵，SIQⅢTⅢ徵（即I導S波加深，Ⅲ導出現Q/q波及T波倒置），以及不完整或完整的右束支阻滯。但上述表現通常在嚴重的PE病例中發現，較輕微的病例中，竇性心動過速可能是唯一的異常。

圖2 肺栓塞心電圖表現

如圖可見T波倒置以及典型的SIQⅢTⅢ徵

（圖片來源：ECG For The Diagnosis Of Pulmonary Embolism When Conventional Imaging Cannot Be Utilized: A Case Report And Review Of The Literature）

4. 計算機斷層掃描肺血管造影（CTPA）

CTPA是對疑似PE患者肺血管系統成像的首選方法：選擇性肺動脈造影為PE診斷的「金標準」。其敏感度約為98％，特異度為95％～98％。可分別從直接徵象（肺動脈充盈缺損）或間接徵象（肺野楔形、條帶狀密度增高影或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失）進行診斷。

圖3 肺栓塞CTPA檢查

雙側主肺動脈（箭頭處）可見血栓形成，明顯充盈缺損

（圖片來源：Clinical Features of Acute Massive Pulmonary Embolism

5. 肺通氣/血流灌注（V/Q）顯像

V/Q顯像是診斷PE的重要方法。典型徵象是肺段分布的肺灌注缺損，並與通氣顯像不匹配。V/Q可優先應用於臨床概率較低且門診X線正常的門診患者，年輕（特別是女性）患者，孕婦，造影劑引起的過敏反應和嚴重腎功能衰竭的患者。V/Q掃描成像分3類，分別為正常、高度可能及非診斷性異常。當出現分類為正常時可停止使用抗凝治療。

圖4 肺栓塞V/Q顯像

右上葉和左下葉存在V/Q比例失調

（圖片來源：A 53-year-old woman with thrombocytosis and pulmonary embolism）

6. 肺血管造影

既往肺血管造影被認為是診斷PE的金標準，但由於其有創以及CTPA可提供相似的診斷準確性，現已被CTPA取代。

圖5 肺栓塞肺血管造影

圖A 左肺的肺動脈造影顯示肺動脈中血栓伴有鈣化 圖B 經治療後，複查肺血管造影結果

（圖片來源：A 53-year-old woman with thrombocytosis and pulmonary embolism）

7. 磁共振血管造影（MRA）

大規模研究結果表明，雖然此技術很有前景，但由於其靈敏度低，且在大多數緊急情況下的可用性低，尚未為臨床實踐做好準備。

表1 各種檢測手段的優缺點

（點擊看大圖）

8. 超聲心動圖

急性PE可能引起RV壓力超負荷和功能障礙，可通過超聲心動圖檢測。但是陰性結果並不能完全排除PE，並且當出現RV壓力超負荷和功能障礙時，並不能排除由其他心血管疾病以及呼吸系統疾病引起，所以特異性不高。

圖6 超聲心動圖檢測右心超負荷

A.在胸骨長軸視圖中，可看到右心室擴大；B.顯示右心室擴大，並且右心室/左心室的比值大於1.0；C.胸骨旁視圖顯示，室間隔隔膜變扁平；D.顯示擴張的下腔靜脈，並且出現吸氣性塌陷減弱；E.60/60標誌：肺排出加速，時間

（來源：2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society）

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