原創 宋浩明 上海市同濟醫院訂閱號
媒體：健康財富
專家：宋浩明（心血管內科）
在我國，肺栓塞是胸痛疾病中的一個常見病，它的高發病率、高誤診率和高死亡率也已經成為全球性的醫療保健問題。那麼肺栓塞一旦發生真的就沒救了嗎？同濟大學附屬同濟醫院心血管內科主任醫師宋浩明指出，肺栓塞其實是一類可治的疾病，它的高死亡率主要與患者沒能得到及時救治有關，而並非無法救治。
D2-聚體篩查 肺動脈造影確診
宋主任告知，從肺栓塞患者的體徵來看，可表現為呼吸頻率加快，心跳加快，血壓下降，嘴唇發紺（藍嘴唇），肝臟增大、雙側下肢水腫。由於肺栓塞和下肢深靜脈血栓有相關性，有些患者會出現雙下肢不對稱水腫，此時就更應高度懷疑肺栓塞。
他指出，如果已經得到了上述提示，那麼接下來就要進行相關肺栓塞的檢查，明確診斷。
■ 第一，常規檢查。
包括血氣分析、心電圖。雖然這兩項對肺栓塞不是特異性表現，但如果血氣分析可見缺氧表現，部分患者心電圖I導聯出現S波，III導聯出現q波和t波的倒置表現，說明右心功能不全，也可以提示肺栓塞可能性。
■ 第二，D2-聚體。
在臨床上是較好的篩查肺栓塞的指標。D2-聚體不具有確診肺栓塞的作用，即高了不能診斷，但是低的話可以排除肺栓塞。在臨床應用還需靈活，對於≤50歲的人群，以500ug/L為標準；＞50歲的病人來說，用年齡乘以10ug/L為標準，從而增加敏感性。
■ 第三，肺血管的 CT 造影術。
在臨床實踐中已成為可疑肺栓塞患者肺血管系統成像的首選方法，比較方便實用。
■ 第四，通氣灌注顯像。
通過單光子發射計算機斷層成像（SPECT）技術來做通氣和灌注，能提高診斷的準確性。肺栓塞的話，典型徵象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。
■ 第五，肺動脈造影。
具有非常好的敏感性、特異性，可發現肺動脈亞段內小到1~2mm的血栓，是診斷或排除肺栓塞的金標準。但這是一種有創的檢查方法，有一定風險。
■ 第六，超聲心電圖。
對肺栓塞來說，了解心功能也比較重要。超聲心電圖很少的情況可以發現有血栓，絕大部分情況是可以發現右心室和/或右心房變大。
■ 第七，下肢靜脈壓迫超聲。
研究證實30%~50%的肺栓塞患者有深靜脈血栓形成，所以通過這項檢查可以判斷有無血栓，是診斷下肢深靜脈血栓快捷有效的方法。
根據危險分層選擇治療方法
宋主任告知，針對於肺栓塞的治療，首先要根據病情程度進行危險分層。危險分層指標包括：臨床特徵、右心功能不全表現及心肌損傷標記物。
■ 患者有休克或低血壓、心臟驟停，屬於高危。
■ 患者沒有休克或低血壓、心臟驟停。但右心室功能不全，及心肌損傷，那麼屬於中高危；如果只有右心室功能不全，或者只有心肌損傷，那麼屬於中低危。
■ 患者既沒有休克或低血壓、心臟驟停，也沒有右心室功能不全、無心肌損傷，那麼屬於低危。
針對高危患者的治療，需要溶栓，或者介入、手術方法；對於中高危患者來說，先抗凝再密切觀察病情，若出現休克或者低血壓的表現，那麼也要及時溶栓、手術或者介入治療；而中低危患者一般只需要抗凝治療，住院治療；而低危病人只需要抗凝治療，可以居家治療。
宋主任指出，抗凝治療是整個肺栓塞治療的關鍵，是基礎治療。即便病人已經做過溶栓了、或者介入以及外科手術了，但仍然需要抗凝治療；而且肺栓塞的抗凝治療並不是說一定要明確診斷才給予，而是在診斷過程中，已經考慮患者有中危以上肺栓塞可能性的，在沒有禁忌症的情況下，就可以進行抗凝治療了。早用抗凝，愈後效果就更好。需要提醒患者的是抗凝治療至少需要持續3個月。對於一些沒有誘因，且首次發生肺栓塞的患者，更需要遠超3個月的長期抗凝治療。從臨床來看，幾乎50%的患者需要長期抗凝。
溶栓治療針對於高危患者和中高危患者，有適應證的，在48小時內溶栓效果更好，並且病人從發病到治療最長可以放寬到兩周。但是溶栓有禁忌症，比如有活動性出血，或者中樞神經受損，有腦腫瘤，三周內有重大頭部創傷的，不適宜溶栓。
介入治療和手術治療，主要針對於高危或者中高危患者，這些患者有溶栓禁忌症，或者沒有足夠時間溶栓，又或者已經溶栓但效果不好的，可以進行介入或者手術治療。
總之，一旦發生肺栓塞，如能及時診斷並治療，患者完全可以被救治，因此大家一定要提高對此病的認識，避免悲劇發生。
專家名片
宋浩明
同濟大學附屬同濟醫院
心血管內科主任醫師
專家門診：周四上午（同濟醫院本部）、周二下午（同濟醫院大華門診部）
擅長領域：肺循環疾病基礎研究與臨床診治、心血管疾病介入診治、心力衰竭、高血壓。
長期從事心血管內科臨床醫療，教學和科研工作。在臨床工作中，專長於肺循環疾病、心血管疾病介入診治和心力衰竭、高血壓的臨床診治。遵循指南和提倡個體化診治心血管系統疾病，處理各種疑難危重病例、主持大型搶救。其中對於肺栓塞，開展了介入診治等多種診療方法，取得了滿意的臨床效果。並熟練進行各種心血管疾病介入診治的操作，包括冠脈造影及冠脈介入治療、心臟起搏器治療、右心導管、血管內超聲、主動脈內球囊反搏等。工作中急病人所急，想病人所想，深受病家好評。
先後在《American Journal of Respiratory andCritical Care Medicine》、《中華內科雜誌》、《中華醫學雜誌》等國內、外核心期刊發表論著90餘篇，其中以通訊作者、第一作者和共同第一作者發表SCI文章15篇。已出版的參編、參譯著作10部。
近年來作為主要參與者參與國家自然科學基金課題兩項、上海市科委課題兩項。並積極參與國家「十一五」和「十二五」科技支撐計劃課題的開展。以第一負責人身份完成上海市科委重點項目課題《肺動脈血栓栓塞症患者的免疫學變化及在診療中作用》和上海市衛生局課題《症狀性肺動脈血栓栓塞症患者的T細胞免疫功能》。並先後取得專利4項。同時作為講者和主持多次參加國內、外重大會議，並進行論文的交流和獲獎。
多次作為主講教師負責教學工作，並被聘為醫學院臨床技能考核指導老師。開展教學改革，主持和完成同濟大學教改項目和醫院教學課題各1項；以主要參與者完成中華醫學會醫學教育分會課題以及同濟大學教改項目多項。同時作為新課程建設的項目「診斷技能課程群」重要參與者撰寫大綱、編排課程，先後獲得並完成市教委重點課程建設項目（第二）和大學「卓越課程」稱號（第三）。參編教材2部，以第一作者發表教學論文4篇。並在臨床科研中指導多名研究生。
媒體 | 健康財富
文 | 心血管內科
圖 | 以上均為版權圖
編輯丨宣傳處
同濟醫院於1900年由德國醫生埃裡希•寶隆創建，上海市同濟醫院是普陀區唯一的三級甲等綜合性醫院。年門急診量超過 200 萬人次。擁有上海市重中之重學科骨科、精神神經學科，上海市重點學科心血管內科，上海市重點專科脊柱外科、心身醫學科、消化內科，上海市中醫示範科；實現急診與危重症學科、老年醫學科、檢驗醫學科、臨床藥學科入選上海市級平臺學科建設計劃；院內形成以骨科牽頭的運動-神經-精神學科群，心內科牽頭的循環-呼吸-胸外學科群，消化內科牽頭的消化-普外-內分泌學科三個優勢學科群；以及由血液科牽頭的血液-腫瘤-影像-病理-檢驗學科群、婦產科牽頭的婦產-泌尿-腎臟-生殖學科兩個特色學科群。醫院整合學科優勢，成功打造三個國家級中心——高級卒中中心、胸痛中心及創傷救治中心，成為滬西北地區的大型急診危重症與疑難雜症綜合診治中心。建有國家級國際科技合作基地—幹細胞與再生醫學國際聯合研究中心、教育部重點實驗室、中美幹細胞聯合研究基地。擁有國家重點研發計劃、973首席科學家、國家百千萬人才工程等為代表的高水平專家隊伍。承擔 國家重點研發計劃、973 計劃等國家級重大重點項目20 餘項。成果發表在《Nature》、《Science》、《Cell》等國際頂級權威學術期刊。榮獲國家自然科學二等獎、教育部自然科學一等獎、教育部科技進步一等獎等為標誌的高等級科研成果。
同濟醫院作為一所百年傳承的現代化醫院，執著於精湛的醫術，形成了具有同濟特色的溫馨「家」文化和全心全意為人民服務的健康傳播文化。並以濟人濟世之心傳醫者之道，在歷次重大搶險救災、國際援助、扶貧幫困中發揮了同濟人「同心同德同舟楫」的博大胸懷，將同濟天下的愛國情懷灑滿大地。
原標題：《【關注】宋浩明：肺栓塞診治及時能救命》
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