詳解:吸入性肺炎表現、診斷與檢測!│臨床必備

初步研究表明，厭氧菌是社區獲得性吸入性肺炎的主要病原體。但進一步的研究表明，肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌，流感嗜血桿菌和腸桿菌科是最常見的微生物。兩項針對急性吸入性肺炎患者的研究，通過採用保護性標本刷採樣和厭氧菌培養，並未分離出厭氧菌。此外，醫院獲得性吸入性肺炎通常是由革蘭氏陰性菌引起（包括銅綠假單胞菌），尤其是插管患者。

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吸入是指將口咽或胃內容物吸入下呼吸道，即將異物吸入肺部。根據吸入物的數量、性質，吸入頻率及宿主反應的不同，可以將吸入症狀分為四類。

吸入胃酸導致的化學性肺炎。

從口腔或咽部吸入物質，引起細菌性吸入性肺炎。

吸入油（例如礦物油或植物油）導致外源性類脂性肺炎，是一種罕見的肺炎。

吸入異物可能導致急性呼吸道緊急情況，在某些情況下，可能使患者容易患細菌性肺炎。

需要注意每個個體的病理生理、臨床表現、治療和併發症均不相同。

吸入性肺炎的誘發因素

幾乎所有吸入性肺炎的患者都有以下一種或多種易患疾病。儘管以下疾病也可使患者發生化學性肺炎，但意識改變和牙周疾病的患者更傾向於患細菌性肺炎。

任何誤吸事件的基本發病機制均涉及吞咽障礙，無論是藥物、解剖結構還是神經功能障礙。頭頸癌患者被認為是高危人群。

1. 與意識改變或意識減弱相關的疾病，包括任何會降低患者的咽反射，對氣道的維持能力或二者兼有的疾病，均會增加吸入性肺炎或肺炎的發生風險。相關疾病包括：酗酒、藥物過量、癲癇發作、卒中、頭部外傷、全身麻醉、顱內腫塊。

2. 與吸入性肺炎相關的食道疾病包括：吞咽困難（大多數老年患者[平均年齡84歲]已出現口咽吞咽困難）、食管狹窄、食管腫瘤 、食管憩室、氣管食管瘻、胃食管反流病

3. 神經系統疾病也易引起吸入性肺炎，例如：多發性硬化症、痴呆、帕金森綜合症、重症肌無力、假性球麻痺。

4. 吸入性肺炎還與使用設備或操作有關，如：鼻胃管 、氣管插管、氣管切開術、上消化道內鏡、支氣管鏡、胃造口術或幽門後餵養管 。

5. 其他相關因素包括：長時間嘔吐、長時間臥床、全身虛弱、危重疾病。

吸入性肺炎的表現

吸入性肺炎或化學性肺炎的臨床表現均從輕度至危重症的變化，危重症有膿毒性休克和/或呼吸衰竭的體徵和症狀。

導致氣道保護能力下降的宿主因素和慢性病包括腦血管意外（CVA）、食道疾病史（包括賁門失弛緩症或食管蹼）、療養院患者和長期飼管餵養（鼻飼管或胃管）。

體格檢查結果受疾病嚴重程度、併發症和宿主因素的影響。應對繼發於癲癇發作，頭部外傷或藥物過量所致吸入性肺炎的患者進行體格檢查，以尋找相關體徵。吸入性肺炎或肺炎患者除了表現出與導致其誤吸的潛在疾病相關的體徵外，還可能具有的症狀包括：

發熱或體溫過低

呼吸急促

心動過速

呼吸音減弱

肺實質叩診濁音

囉音

羊鳴音和胸語音

呼吸音減弱

胸膜摩擦音

意識狀態改變

低氧血症

低血壓（膿毒性休克）

1. 化學性肺炎

化學性肺炎患者在發生吸入後的幾分鐘到兩個小時內可能出現急性發作或症狀突然發展，呼吸窘迫和呼吸急促，喘息及咳嗽伴有粉紅色泡沫痰。

體格檢查可能包括呼吸急促、心動過速、發熱、囉音、喘息，甚至可能紫紺。

2. 細菌性吸入性肺炎

細菌性吸入性肺炎與社區獲得性肺炎（CAP）的表現相似，並且可能出現非特異性症狀，包括頭痛、噁心/嘔吐、厭食和體重減輕。疾病的發作可能是亞急性的或隱匿的，當厭氧菌是病原體時，會在幾天到幾周內出現症狀。患者可能還有以下表現：

咳嗽伴膿性痰

發熱或寒戰

不適，肌痛

呼吸急促，勞力性呼吸困難

胸膜炎胸痛

惡臭痰（厭氧菌肺炎線索）

在醫院獲得性吸入性肺炎中，當病原體為需氧菌時，咳嗽和呼吸急促的症狀可能比CAP更嚴重。出現發熱和寒戰。

大量嘔吐後出現化學性肺炎的患者，可能有與精神狀態變化一致的病史，包括癲癇發作、酗酒、藥物過量和/或頭部外傷。

體格檢查中，發現可能包括牙周疾病（主要為牙齦炎）、口臭、發熱、支氣管呼吸音和實變區域囉音。

吸入性肺炎的診斷

當患者具有危險因素和影像學提示吸入性肺炎浸潤時，臨床醫生必須考慮吸入性肺炎的診斷。胸片滲出位置取決於抽吸發生時患者的位置。

患者的臨床表現可指導實驗室檢查。相對於無併發症的患者，有膿毒症或膿毒性休克體徵或症狀的患者需要更進一步的實驗室檢查。

1. 鑑別診斷

當對疑似吸入性肺炎的患者進行評估時，應考慮壞死性肺炎、支氣管胸膜瘻、肺癌、肺膿腫、真菌病和過敏性肺炎。在兒童中，應考慮細支氣管炎、喉氣管支氣管炎、會厭炎、哮喘、反應性氣道疾病、呼吸窘迫症候群和異物。此外，需要對以下情況進行評估：

急性呼吸窘迫症候群

結核

支氣管炎

慢性阻塞性肺疾病和肺氣腫

成人會厭炎

肺炎，膿胸和膿腫

肺炎，免疫功能低下

支原體肺炎

病毒性肺炎

膿毒性休克

2. 動脈血氣和混合靜脈血氣分析

動脈血氣（ABG）分析用於評估氧合和pH值。ABG分析可確定患有化學性肺炎（二氧化碳分壓正常或較低）的患者急性低氧血症。乳酸水平可被用作嚴重膿毒症或膿毒性休克的早期標誌。

任何懷疑有膿毒性休克的患者均應進行混合靜脈血氣檢測。混合靜脈血氧飽和度降低可以看作膿毒性休克的標誌。

3. 基礎代謝檢查

電解質，血尿素氮（BUN）和肌酐水平可用於評估患者對靜脈補液的需要。這對於出現發熱、嘔吐或腹瀉等體液可能大量流失的患者尤其重要。

血清BUN和肌酐水平也可用於評估腎功能，以適當服用抗生素。此外，還可用於評估膿毒症或膿毒性休克患者的腎損傷。

4. 全血細胞計數（CBC）

在由厭氧菌引起的細菌性肺炎患者中， CBC計數可觀察白細胞（WBC）計數升高，中性粒細胞增多、貧血和血小板增多。化學性肺炎患者也可能出現WBC計數升高和中性粒細胞升高。

5. 痰革蘭氏染色與培養

儘管痰培養物和革蘭氏染色對最初的診斷或治療沒有幫助，但是痰革蘭氏染色和顯微鏡檢查通常可發現由厭氧菌引起的細菌性肺炎患者存在多種細菌（例如球菌，桿菌，球桿菌和梭形菌）。在醫院內細菌性吸入性肺炎中，痰培養可能有助於檢測革蘭氏陰性菌。

如果主要病原體為厭氧菌，痰培養的結果可能無法分離生物。

6. 血培養

血液細菌培養用作對菌血症的基本篩查。對於並不複雜的肺炎（無膿毒症或膿毒性休克症狀的患者），血培養收率低，對於初始的管理和治療不是必需的。

7. 胸部X射線檢測

吸入性肺炎的影像學取決於吸入發生時患者的位置。因右主支氣管直徑更大且更陡直 ，所以右下肺是最常見的浸潤部位。站立時發生抽吸的患者可出現雙下肺浸潤。左側臥位的患者更可能出現左側浸潤（見圖1）。右上葉更可能是俯臥位吸氣的酗酒者。

圖1 患者過量使用苯二氮卓類藥物，左肺顯示吸入性肺炎。吸入發生時，患者可能位於左側

出現胸腔積液可能表明需行胸腔穿刺術以評估膿胸的可能。

（1）化學性肺炎

化學性肺炎患者的胸片特徵是一個或兩個下葉存在浸潤，主要是肺泡型，或瀰漫性類似肺水腫的表現。任何大葉體積縮少均表明為支氣管阻塞（例如，被吸入的食物顆粒或其他異物阻塞）。

（2）細菌性肺炎

厭氧性細菌性肺炎患者的胸部影像學通常顯示浸潤，有或無空洞。透明的浸潤物提示為壞死性肺炎。浸潤周圍的氣液平面表明存在肺膿腫。肋膈角變鈍是肺炎旁胸膜積液的徵象。

圖2 患者男，84歲，吸入性肺炎。後前位X線片顯示左下葉不透明影

圖3 上述（圖2）患者的側位胸片

圖4 右肺大面積吸入性肺炎患者胸片

8. 超聲檢查

超聲檢查有助於檢測胸腔積液。

9. CT掃描

對疑似吸入性肺炎患者的評估，不需要進行CT掃描。CT可能有助於進一步表徵胸腔積液和膿胸，並檢測浸潤和空洞病變內的壞死。CT掃描可以更好區分患處，並用於鑑別肺部異常和胸膜異常。

10. 支氣管鏡

對化學性肺炎患者僅當懷疑吸入異物或食物時，才建議進行支氣管鏡檢查。使用帶有保護刷和保護導管的支氣管鏡取樣，尤其在與定量培養技術結合使用時，可能有助於指導抗生素的治療。此步驟對排除有肺膿腫厭氧菌性肺炎存在阻塞性腫瘤很重要。但是，支氣管鏡檢查對社區獲得性吸入性肺炎的治療無用。

11. 肺動脈導管

化學性肺炎患者放置肺動脈導管可有助於區分心源性和非心源性肺水腫。血流動力學監測導管可適當指導液體管理。

12. 胸腔穿刺術

通過胸腔穿刺術分析標本，可有助於確定引起胸腔積液的根本原因，及緩解胸膜積液引起的症狀。操作前後，應進行胸部X線片檢查以了解胸腔穿刺術的併發症。

13. 機械通氣

嚴重的化學性肺炎引起的急性呼吸窘迫症候群及因吸入性肺炎導致呼吸不足的患者可能需要機械通氣。

14. 胸管放置

放置胸管可用於引流複雜的胸腔積液或膿胸。

吸入性肺炎的院前管理

院前護理應注意穩定患者的氣道、呼吸和循環。對於嘔吐的患者，上呼吸道的抽吸可能去除大量抽吸物或潛在抽吸物。對任何氣道無法得到保護的患者均應考慮插管。

其他措施包括：

補充氧氣

心臟監測和脈搏血氧飽和度監測

放置靜脈導管和靜脈輸液

住院管理

吸入性肺炎（包括化學性肺炎和細菌性肺炎）的患者需要住院治療的原因有很多，包括疾病的嚴重程度，宿主因素以及吸入性肺炎的病程和預後。

嚴重血流動力學受損和/或持續呼吸窘迫的患者應入住重症監護病房（ICU）。氣管插管患者，以及有重症膿毒症或膿毒性休克體徵或症狀的患者，必須轉入ICU。呼吸穩定和血流動力學狀態穩定的患者可以在普通病房進行治療。

併發症

吸入性肺炎的併發症包括急性呼吸衰竭，急性呼吸窘迫症候群（ARDS）和細菌性肺炎。細菌性肺炎的併發症包括肺炎旁胸腔積液、膿胸、肺膿腫和二重感染。支氣管胸膜瘻也是一種併發症。

吸入性肺炎可迅速發展為呼吸衰竭。

醫脈通編譯整理自：Aspiration Pneumonitis and Pneumonia-medscape-Aug 15, 2018