細菌性肺炎與病毒性肺炎鑑別,詳細影像舉例!│以影識病

肺炎的病原體非常廣泛，包括細菌、真菌、病毒和原蟲等。細菌性肺炎和病毒性肺炎臨床特徵及影像學特徵均有不同，本文概括介紹細菌性肺炎和病毒性肺炎的影像、臨床特徵、診斷和管理。

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細菌性肺炎

1.基本要點

細菌性肺炎是由肺部病原菌感染引起的。最常見的症狀表現是咳嗽、咳痰。抗生素治療是細菌性肺炎藥物治療的主要手段。

2. 細菌性肺炎的體徵和症狀

（1）咳嗽，特別是咳痰，是細菌性肺炎最一致的症狀表現，可對病原體具有一定的提示作用：

肺炎鏈球菌：鐵鏽色痰

假單胞菌、嗜血桿菌和肺炎球菌：綠色痰

肺炎克雷伯菌：磚紅色膠凍樣痰

厭氧菌感染：濃臭痰

（2）細菌性肺炎的體徵可包括以下幾種：

體溫過高（發熱，通常> 38°C）或體溫過低（

呼吸急促（> 18次/分鐘）

使用輔助呼吸肌

心動過速（>100bpm）或心動過緩（

中心性紫紺

精神狀態改變

（3）體格檢查可能包括以下幾方面：

呼吸音異常，例如溼囉音、幹囉音。

呼吸音強度降低

羊鳴音

胸耳語音

叩診濁音

氣管偏移

淋巴結病

胸膜摩擦音

（4）檢查結果可能顯示具體病因包括：

心動過緩：軍團菌

牙周疾病：厭氧菌和/或微生物感染

皮膚結節：奴卡氏菌感染

嘔吐反射降低：有吸入風險

3. 診斷

（1）嚴重程度評估

評估疾病嚴重程度和死亡風險的工具包括PSI / PORT（即肺炎嚴重度指數評分/肺炎患者預後研究小組評分），CURB-65系統（即意識障礙，血尿素氮，呼吸頻率，血壓和年齡> 65歲）和APACHE（即急性生理學和慢性健康評分）等。

血檢、動脈血氣分析（ABG）、靜脈血氣分析（中心靜脈血氧飽和度）、全血細胞計數、血漿游離皮質醇值、血清乳酸水平等檢測有助於評估病情嚴重程度

（2）痰液評估

開始抗生素治療前應進行痰革蘭氏染色和培養。革蘭氏染色可能會觀察到單一的主要微生物，儘管吸痰時厭氧菌汙染可能會觀察到混合菌群。

（3）影像學研究

胸片：建立肺炎診斷標準

胸部計算機斷層掃描

胸部超聲檢查

圖1.1 細菌性肺炎。右上葉肺炎患者的放射影像。胸廓前後徑增大，提示有慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

圖1.2 細菌性肺炎。雙肺下葉肺炎患者影像。

圖1.3 細菌性肺炎。早期右肺中葉肺炎的影像學表現。

圖1.4 53歲的嚴重軍團菌肺炎患者。胸片顯示雙肺下葉緻密實變。

圖1.5 40歲肺炎衣原體患者。胸片顯示右上、中、下葉多灶性斑片狀實變。

圖1.6 38歲的支原體肺炎患者。胸部X線片顯示左下葉模糊不透明影。

圖1.7 CT掃描顯示左下葉模糊的氣腔浸潤。

圖1.8 45歲的衣原體肺炎患者的胸部CT掃描顯示右上葉浸潤。

圖1.9 49歲肺炎球菌性肺炎患者， 胸部X線片顯示左下葉不透明伴胸腔積液。

圖1.10 48歲的流感嗜血桿菌性肺炎患者， 胸部X線片顯示雙側不透明，主要分布在外周。

圖1.11 49歲的肺炎球菌性肺炎患者， 胸部CT顯示左上葉不透明延伸至外周。

圖1.12 50歲流感嗜血桿菌肺炎患者胸部CT。顯示左下葉胸膜附近有緻密圓形實變。

圖1.13 患者HIV感染，雙側肺門周圍浸潤和肺孢子蟲性心包炎。

圖1.14 胸部X線片，患者HIV感染和結核引起局部浸潤。

（4）支氣管鏡

（5）胸腔穿刺

（6）病原體特異性檢查

尿檢

痰液，血清和/或尿液抗原檢測

血清免疫學檢查

（7）組織學檢查

肺炎組織學變化取決於患者是否患有大葉性肺炎，支氣管肺炎或間質性肺炎。

圖1.15 （左）革蘭氏染色顯示成對和鏈狀的革蘭氏陽性球菌，（右）肺炎鏈球菌培養陽性。

圖1.16 革蘭氏染色顯示肺炎鏈球菌。

圖1.17 革蘭氏染色顯示流感嗜血桿菌。

圖1.18 革蘭氏染色顯示卡他莫拉菌

圖1.19 痰液直接螢光抗體染色顯示軍團菌感染。

4. 管理

抗生素是細菌性肺炎藥物治療的主要方法。治療肺炎最常見的病原體肺炎鏈球菌的首選藥物是青黴素G和阿莫西林。對於耐青黴素的肺炎鏈球菌，應根據其敏感性選擇首選藥物。

同時支持以下治療方法：

鎮痛和解熱藥

胸部理療

靜脈輸液

脈搏血氧檢測，有或無心臟監測

氧療

定位患者以最大程度減少誤吸風險

呼吸治療，包括使用支氣管擴張藥和N-乙醯半胱氨酸治療

需要機械通氣，繼發雙側肺炎或急性呼吸窘迫症候群（ARDS）的患者，應進行小潮氣量通氣（6 mL/kg，理想體重）

全身支持：可能包括適當的補水，營養和運動

病毒性肺炎

1. 基礎要點

在過去的10年，病毒性肺炎的報導率有所上升。根據病毒的致病性及患者的年齡和合併症，病毒性肺炎可以是輕度、自限性疾病到危及生命的疾病。

2. 體徵和症狀

發熱、寒戰、乾咳、鼻炎、肌痛、頭痛、疲勞是病毒性肺炎常見的全身性症狀。

體格檢查也可能出現這些症狀：呼吸急促和/或呼吸困難、心動過速或心動過緩、喘息、幹/溼囉音、胸骨或肋間隙回縮、叩診濁音、呼吸音降低、胸膜炎、胸膜摩擦音、紫紺、皮疹、急性呼吸窘迫。

（1）流感病毒性肺炎

流感病毒是引起肺炎的最常見病毒。原發性流感病毒性肺炎表現為三至五天以上的持續不適症狀（咳嗽、喉嚨痛、頭痛、肌痛）。隨著時間推移，症狀可能加劇，並出現新的呼吸道症狀和體徵，例如呼吸困難和紫紺。

（2）呼吸道合胞病毒性肺炎

呼吸道合胞病毒（RSV）是嬰兒和兒童下呼吸道感染的最常見原因，也是成人病毒性肺炎的第二大最常見病因。

RSV肺炎患者通常表現為發熱、乾咳、耳痛、厭食和呼吸困難。體格檢查常見：喘息、幹/溼囉音。

（3）副流感病毒性肺炎

副流感病毒（PIV）僅次於RSV，是兒童下呼吸道疾病以及6個月以下嬰兒肺炎和細支氣管炎的主要病因。PIV肺炎和細支氣管炎主要由PIV-3引起。體徵和症狀包括發熱、咳嗽、鼻炎、呼吸困難和喘息。

3. 診斷

（1）實驗室檢測

細胞學評價：脫氧核糖核酸（DNA）病毒感染的細胞中經常存在核內包含體。細胞質內含體通常存在於被核糖核酸（RNA）病毒感染的細胞中。

病毒培養

快速抗原檢測

聚合酶鏈反應（PCR）

血清學：適合明確診斷

（2）影像學檢查

胸部放射線檢查常顯示雙肺受累。

圖2.1病毒性肺炎：52歲婦女發熱，咳嗽和呼吸困難。面部和軀幹出現皮疹。胸部X線片顯示間質浸潤，有小結節。Tzanck塗片結果為水痘帶狀皰疹病毒。

圖2.2 上圖（圖2.1）患者接受阿昔洛韋治療7天後，水痘-帶狀皰疹病毒感染消退。

圖2.3 31歲流感肺炎患者雙肺間質浸潤。

圖2.4 2個月齡男孩肺炎患者，右中葉浸潤，呼吸道合胞病毒（RSV）感染。

（3）肺活檢和組織學檢查

通常，對於免疫功能下降的病情嚴重的患者，需要進行肺活檢以確定診斷。

圖2.5 巴氏染色（Pap），皰疹病毒的（被感染細胞位於右中部）。

圖2.6 巨細胞病毒（中心）巴氏染色（Pap）。該細胞具有非常大的深色核內包含體。

圖2.7 麻疹後，巨細胞肺炎的蘇木精-伊紅染色。多核細胞（中心）包含嗜酸性核內包含體。

4. 管理

所有病毒性肺炎患者必須接受的支持治療包括：氧療、休息、解熱藥、鎮痛藥、營養、密切觀察、靜脈輸液、機械通氣

不同類型的病毒性肺炎的具體治療方法如下：

（1）流感病毒性肺炎：

我國目前上市的藥物有神經氨酸酶抑制劑、血凝素抑制劑和M2離子通道阻滯劑三種。

神經氨酸酶抑制劑對甲型、乙型流感均有效，包括以下幾種：

奧司他韋（膠囊/顆粒）：成人劑量每次75mg，每日2次。1歲以下兒童推薦劑量：0～8月齡，每次3.0mg/kg，每日 2 次；9～11月齡，每次3.5mg/kg，每日 2 次。1歲及以上年齡兒童推薦劑量：體重不足15kg者，每次30mg，每日2次；體重15~23kg者，每次45mg，每日2次；體重23~40kg者，每次60mg，每日2次；體重大於40kg者，每次75mg，每日2次。療程5天，重症患者療程可適當延長。腎功能不全者要根據腎功能調整劑量。

扎那米韋（吸入噴霧劑）：適用於成人及7歲以上青少年，用法：每次10mg，每天2次（間隔12小時），療程 5 天。慢性呼吸系統疾病患者用藥後發生支氣管痙攣的風險較高，應慎用。

帕拉米韋：成人用量為300~600mg，小於30天新生兒6mg/kg，31~90天嬰兒8mg/kg，91 天~17歲兒童10mg/kg，靜脈滴注，每日1次，1~5 天，重症患者療程可適當延長。

血凝素抑制劑

阿比多爾：可用於成人甲、乙型流感的治療。用量為每次200mg，每日3次，療程5天。我國臨床應用數據有限，需密切觀察療效和不良反應。

M2離子通道阻滯劑

金剛烷胺和金剛乙胺：針對甲型流感病毒，但對目前流行的流感病毒株耐藥，不建議使用。

（2）RSV肺炎：

利巴韋林是唯一可用於治療RSV肺炎的有效抗病毒藥，但對於其治療作用，尚有爭議性數據。

（3）PIV肺炎：

主要是支持性的治療。但，對於免疫力下降的患者，霧化和口服利巴韋林與減少PIV脫落與臨床改善有關。

醫脈通編譯整理自：

1. Bacterial Pneumonia-emedicine Medscape-Oct 25, 2019.

2. Viral Pneumonia- emedicine Medscape- Jun 20, 2019.

3. 流行性感冒診療方案（2019年版），中華人民共和國國家衛生健康委員會官網.