輕鬆讀懂肺炎實變的影像學徵象│以影識病

大葉性肺實變與肺不張及胸腔積液有時不易鑑別。肺實變中發現有「支氣管氣影」，則可排除阻塞性肺不張及胸腔積液。因為只有支氣管還通氣，支氣管外包繞已實變的肺才可能形成充氣的支氣管像。然而，沒有此影像也不一定就能否定實變的存在。

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肺葉或節段實變的影像學徵象

1. 右上葉實變後前位片即可看到

實變密度的下方以橫裂截然為界，側位片以橫裂和斜裂上界清楚為界（圖1）。

圖1 右上葉大葉性肺炎

右上肺可見大片狀實變影，以葉間裂為分界

2. 右中葉實變

在後前位表現為三角形，上界銳利，外側界限輪廓不清，內界與心緣相混。側位片所見具有診斷意義（圖2）

圖2　右中葉肺炎

右中葉肺密度增高，右心緣模糊，側位上呈典型的三角形，其上下的葉裂清晰銳利

3. 右下葉實變

在後前位片上，實變向上伸展至很高，但上界不清楚。側位片上斜裂清楚地劃出實變的下葉。肺葉周圍的胸腔積液亦可類似此影像（圖3、圖4）。

圖3 右下葉肺炎

右下葉肺可見大片陰影；其內見清晰的支氣管通氣徵。因病變位於心臟的後方，故正位平片右心緣仍清晰可見

圖4 右下葉肺炎

右下葉肺可見大片密度增高影，其內密度欠均勻，並可見支氣管氣影

4. 左上葉實變

和右上葉實變相似。

5. 舌葉實變

很像右中葉實變，但上界不那麼銳利（圖5）。

圖5 左上葉舌段肺炎

左肺自肺門向周圍可見放射狀大片模糊影，側位片病變位於斜裂之上

6. 左下葉實變

和右下葉實變完全相似，其側位片具有診斷意義（圖6、圖7）。

圖6 左下葉肺炎

左下葉肺廣泛性肺實變，肺底部尤為濃密

圖7 左下葉肺炎

左下葉肺可見斑片狀、磨玻璃狀影，其中可見支氣管充氣徵

肺炎常見病原菌及其影像學徵象

常見的病原體包括：細菌、病毒、寄生蟲等。

細菌：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、炭疽桿菌、腦膜炎球菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌、假單胞桿菌、嗜血桿菌、軍團桿菌、厭氧菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、放線菌、奴卡菌。

病毒：流感病毒（圖8）、副流感病毒、合胞體病毒、冠狀病毒、風疹病毒、單

純皰疹病毒、水痘病毒、巨細胞病毒、腺病毒。

寄生蟲：阿米巴蟲、弓形蟲、蛔蟲、類圓形線蟲、惡絲蟲、肺吸蟲、血吸蟲、棘球蚴、囊蟲。

多種真菌及支原體、衣原體、立克次體。

圖8 甲型H1N1 流感病毒性肺炎

雙肺紋理增重紊亂，雙肺野多發磨玻璃影、網狀影及小結節影，雙下葉為著

1. 大葉性肺炎常見致病菌

鏈球菌、克雷伯桿菌，但軍團桿菌、結核分枝桿菌、假單胞桿菌、金黃色葡萄球菌也可呈大葉性實變。

2. 大葉性肺炎能引起肺葉膨脹的致病菌

鏈球菌、克雷伯桿菌、假單胞桿菌、葡萄球菌、結核菌。

3. 小葉性（支氣管）肺炎常見致病菌

假單胞桿菌、克雷伯桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、厭氧菌、軍團桿菌、金黃色葡萄球菌、奴卡菌（圖9）及放線菌（圖10）、鏈球菌、沙雷菌。

圖9 奴卡菌肺炎

雙肺內多髮結節影伴磨玻璃樣改變

圖10 放線菌肺炎

右肺上葉尖、後段可見多發團片狀高密度影，周圍可見斑片狀磨玻璃影，其中右肺上葉尖段病灶內可見空洞影，病灶邊緣毛糙，可見多發毛刺

4. 克雷伯菌肺炎

好發於老年人，患者多有慢性病史，有綠色痰，X線平片常呈大葉性肺炎，有時其葉間裂向外膨隆，常形成膿腫，也可呈小葉性肺炎改變。CT 檢查徵象：磨玻璃樣密度增高；大葉實變；肺多發實變，其中可見溶解區、膿腫或小空洞（圖11）。

圖11 克雷伯菌肺炎

雙側肺野可見瀰漫分布的大小不等的結節及斑片狀影，其內密度不均，部分病變內可見小空洞

5. 假單胞桿菌肺炎

常為醫院內肺炎，尤其在監護室內，有慢性阻塞性肺病，以及常用免疫抑制及抗生素者易發病。常為支氣管肺炎，主犯下葉，可發生膿腫。

6. 軍團桿菌肺炎

好發於老年人及有慢性病者，以及使用免疫抑制藥、類固醇者，為支氣管肺炎或大葉性肺炎累及一葉或多葉，病變迅速發展，累及鄰近肺或對側肺（圖12）。用免疫抑制藥者易發生空洞，30% 的有胸腔積液。

圖12 軍團桿菌肺炎

A. 右肺下葉片狀磨玻璃影；B. 右肺野內大片狀實變影，支氣管充氣徵，增強掃描實變部分可見明顯強化，伴右側胸腔積液

7. 類脂質肺炎

為吸入性肺炎，當巨噬細胞吞噬肺泡內油脂，進入肺間質時，則形成網狀間質性改變，也可形成少見的類脂性肉芽腫或肺團塊影。常見影像學徵象為瀰漫性肺實變或結節影，伴網狀、條狀間質陰影（圖13）。本病好發於肺門周圍及下葉部位，檢查痰液可找到含脂質的巨細胞，有助於診斷。

圖13 類脂質肺炎

A. 雙肺下葉及右肺中葉見斑片狀高密度及多發散在結節影，部分融合成片狀，病灶大都沿支氣管走行分布；B. 雙肺下葉背段可見片狀緻密影，以右下肺為著，右下肺緻密影內可見支氣管影通氣徵

8. 過敏性肺炎

由吸入各種過敏性物質（抗原）引起的肺內瀰漫性小的肉芽腫性間質性肺炎，也稱為外源性過敏性肺泡炎。影像學徵象（圖14）：

圖14 過敏性肺炎

左肺可見瀰漫性粟粒樣結節及磨玻璃樣小結節影。左下肺中間部可見局限性密度減低區，為呼氣期鑲嵌徵

（1）雙肺可見多發的中心磨玻璃樣粟粒樣小結節，常瀰漫分布。

（2）雙肺磨玻璃樣病灶，為肺泡損傷、水腫、出血、炎症。

（3）病灶間可有呼氣期空氣陷入徵：因呼氣期細支氣管管腔被阻塞，空氣不能排出而呈局限性密度減低區，其周圍肺野密度不減低，兩者對比，因密度不同，也稱為鑲嵌徵。

（4）慢性期：病變如不吸收，可產生肺纖維改變，呈不規則網狀影、牽引性支氣管擴張甚至蜂窩狀影，但不同於特發性肺纖維化，後者的蜂窩狀影好發於肺底部或胸膜下。

本病的蜂窩狀影很少發生在肺底部、胸膜下，主要在肺野內，尤以肺門周圍較重。離開過敏原後，病灶可在短時間內明顯吸收，有別於粟粒性結核及粟粒性轉移瘤等。