火眼金睛,教你一眼識別病毒性肺炎的CT影像學特徵
2020-11-27 騰訊網
乾貨太多了！
在第四屆東方呼吸病學術會議上，作為中國醫師協會呼吸醫師分會呼吸放射副主任委員，來自北京大學第一醫院醫學影像科的高莉教授，深入解讀了病毒性肺炎的CT影像學特徵。
高教授主要從細菌與病毒肺部感染之間的差異、病理改變和相關影像、病毒性肺炎影像學特點及其鑑別診斷等多方面給我們分享。
話不多說，直接上乾貨！
一、如何理解病毒性肺炎的影像學特點
細菌性感染：炎症細胞位於肺泡腔內。
病毒性感染：炎症細胞位於間質上，即肺泡壁和肺泡間隔。
什麼是肺間質？在了解肺間質前，首先得了解什麼是肺實質！
肺實質：包括肺泡上皮及肺泡中的空氣。
肺間質：肺實質之間的支架結構，是包繞在肺實質周圍的結締組織，其內走形淋巴及血管，呈網狀，影像顯示為「網格」。
網格分類
「大網格」：又稱小葉間隔，常見於間質性肺水腫、癌性淋巴管炎。
「小網格」：又稱小葉內間隔，常見於NSIP（非特異性肺間質病）、病毒性肺炎。
高主任指出，大小網格可以交互存在，但本質有一定差異。
二、病毒性肺炎相關的病理改變和相關影像學
01 病理特點
無氣道壁增厚，氣管--上皮和周圍間質的炎症。
肺內—細支氣管炎、呼吸性細支氣管炎、間質淋巴細胞浸潤（如圖1）。
肺泡內出血、水腫和透明膜形成、瀰漫性肺泡損傷（DAD）（如圖2）。
02 病毒性肺炎的影像學類型
上面4張CT影像分別是不同病毒感染後的肺部影像表現。
a. 水痘-帶狀皰疹病毒感染，表現為雙肺多灶性1-10 mm界限清楚或界限不清的結節性不透明（箭頭），周圍有光環或斑塊狀磨玻璃密度影（GGO）（箭頭）。
b. 巨細胞病毒感染，表現為兩肺瀰漫性定義不清的斑塊狀GGO，伴有小葉間隔增厚（箭頭）。
c. 人類偏肺病毒感染（HMPV）引起的肺炎在兩肺內沿支氣管血管束出現多個界限不清的結節（箭頭）或GGO（箭頭）。
d.甲型流感病毒感染，表現為兩肺沿支氣管束出現多個不規則的合併區(箭頭)和瀰漫性GGO（箭頭），並伴有葉間隔增厚[1]。
高教授表示，這次新型冠狀病毒主要以b（間質炎症）、d（實變）為主。
03 病毒性肺炎的影像學表現和病理對照
● 間質炎：
磨玻璃網格（典型表現）；
小葉間隔和小葉內間隔增厚；
小葉核心結節（呼吸性細支氣管）。
● DAD 肺泡出血、水腫：
磨玻璃；
實變。
● 呼吸性細支氣管炎：
邊界模糊的小葉核心結節。
● 細支氣管炎：
樹芽徵；
空氣瀦留。
磨玻璃伴網格：磨玻璃和網格是間質性肺炎最大的特徵。
圖1 NSIP （非特異性肺間質病）、圖2 病毒性肺炎
實變：
圖1 細菌的實變，肺泡內空氣被病理組織取代，片狀高密度肺血管影、圖2 病毒的實變，主要表現為DAD
細菌感染實變：炎症細胞填充肺泡，僅有效通氣量減低。患者炎症初期很少出現呼吸困難。
病毒感染實變：主要表現為DAD，除有效通氣量降低外，血氧交換消失。患者早期容易出現顯著低血氧，呼吸困難，後期容易出現纖維化和牽拉性支氣管擴張。
圖1、圖2中箭頭顯示DAD影像學特徵
樹芽徵
圖1 結核引起的樹芽徵、圖2 病毒引起的樹芽徵、圖3 真菌引起的樹芽徵
空氣瀦留：該特點僅指在呼氣相引起的空氣瀦留，呼氣不完全引起氣體瀦留。
圖1 吸氣相、圖2 呼氣相
三、病毒性肺炎的CT影像學特徵
01 瀰漫的密度不均的磨玻璃：主要表現在流感病毒、新冠病毒肺部感染，影像學特徵以磨玻璃為底，上面有很多「細小網格」。
圖 1 流感病毒感染CT平掃影像學改變、圖 2 流感病毒感染CT冠狀位重建下影像學改變
● 甲型流感病毒感染：該病毒是唯一一個在病毒性感染上有病變分布特點的病毒。其病變主要在肺外周分布。
圖1、2 甲型流感病毒感染CT平掃磨玻璃樣改變和小網格改變、圖 3 甲型流感病毒感染CT冠狀位重建磨玻璃樣改變和小網格改變
● 新冠病毒感染：新冠肺炎患者影像學特徵以實變伴磨玻璃、細小網格為主。重症患者影像學表現為實變範圍逐漸增大。
圖1 新冠狀肺炎患者，CT平掃顯示實變、磨玻璃伴細小網格，實變逐漸加重、圖2 新冠狀肺炎患者，CT冠狀位重建顯示DAD，肺部呈條狀肺不張。
● 乙型流感病毒肺炎：該感染主要影像學表現為實變、磨玻璃伴細小網格和小葉核心結節。
圖1、2、3 乙型流感病毒肺炎，影像學表現為實變、磨玻璃伴細小網格和小葉核心結節
02 小葉間隔伴瀰漫小葉核心結節：該影像學表現主要見於巨細胞病毒感染（CMV）、水痘－帶狀皰疹病毒感染肺炎。
圖1 巨細胞病毒感染肺炎，影像學表現為小葉間隔伴瀰漫小葉核心結節
圖 1-3 巨細胞病毒感染肺炎，影像學表現為小葉間隔伴瀰漫小葉核心結節
圖 1、2 水痘-帶狀皰疹病毒感染肺炎，影像學表現為小葉核心結節伴「暈徵」、圖3 水痘-帶狀皰疹病毒感染肺炎患者皮膚表現
03細支氣管炎
圖1、2 流感病毒感染，CT平掃影像學表現為細支氣管、圖3 流感病毒感染，CT平掃影像學表現為細支氣管
圖1-4 RSV病毒感染，以細支氣管炎為CT主要影像學改變
圖1、2 RSV感染後期，CT影像學表現為空瀦留（箭頭）
RSV病毒感染肺炎在成人中較少見，該患者為移植後感染，CT影像學表現以氣道損傷為主。
04 DAD：該表現出現於SARS、新冠病毒、腺病毒感染肺炎。
● 重症肺炎
上圖顯示為重症肺炎CT影像學表現，以DAD為主要表現。
● 腺病毒感染重症肺炎：該病CT影像學表現以典型間質改變為主。
圖1-4 腺病毒感染，CT平掃主要影像學表現為DAD
圖 5 腺病毒感染，CT冠狀位重建顯示典型間質改變，小葉核心結節
圖6 重症肺炎，CT平掃影像學以間質改變為主
四、病毒性肺炎的鑑別診斷
● 支原體肺炎：該病表現為磨玻璃、小葉核心結節伴網格。氣道壁增厚明顯。實驗室檢查IgM陽性，臨床症狀常有劇烈咳嗽。
圖 1 支原體感染，正位胸片
圖2 支原體感染，CT影像學表現表現為磨玻璃、小葉核心結節伴網格，氣道壁增厚明顯
圖 3-5 支原體感染，CT影像學表現表現為磨玻璃、小葉核心結節伴網格，氣道壁增厚明顯
● 伊氏肺孢子菌肺炎（PCP）：該類患者應當詳細詢問病史，CT影像學表現為磨玻璃伴小葉間隔增厚，胸膜下「空置」。
圖1 PCP感染 CT平掃表現為間質改變
圖 2 PCP感染，CT冠狀位重建表現磨玻璃伴小葉間隔增厚，胸膜下「空置」
● 過敏性肺泡炎：該類患者症狀反覆發作，脫離過敏原環境後，患者臨床症狀好轉；CT影像學表現小葉核心結節，空氣瀦留。診療過程中應詢問接觸史（過敏原、花粉、塵蟎）。
圖 1 過敏性肺泡炎，CT影像學表現為小葉核心結節，空氣瀦留
● 皮肌炎：CT影像學表現磨玻璃、網格伴實變。該病特點慢性起病。
圖 1 皮肌炎引起的肺部改變，影像學表現為磨玻璃、網格伴實變。患者灌洗液得到淋巴細胞；穿刺病理考慮機化結節伴間隔淋巴細胞
總結
病毒性肺炎影像表現多樣性，除磨玻璃和網格外，還包括氣道損傷及其他重症反應。
病毒性肺炎的影像學特徵包括瀰漫、多灶、磨玻璃，間質背景（如小葉間隔增厚、小葉核心結節）。
病毒性肺炎一般無壞死的影像學表現（病毒性肺炎若發生壞死，應考慮混合感染）。
臨床診斷時，應注意病毒之間/病毒與其他感染/感染與肺感染共性、個性之間的區別。
特別注意，高教授多次強調，影像學只是輔助檢查，不能確診，確診還應當結合臨床（症狀、體徵、實驗室檢查等）。
參考文獻：
[1]Koo HJ, Lim S, Choe J, Choi SH, Sung H, Do KH. Radiographic and CT Features of Viral Pneumonia. Radiographics. 2018;38(3):719-739. doi:10.1148/rg.2018170048
專家簡介
高莉
北京大學第一醫院醫學影像科副主任醫師/碩士導師、中國醫師協會呼吸醫師分會呼吸放射副主任委員、北京放射學會呼吸學組委員、《放射學實踐》雜誌編委。
2001年博士畢業於北京大學醫學部醫學影像和核醫學臨床專業，從事影像學診斷工作17年，具有豐富的臨床經驗，長期參與臨床醫生的會診工作，主要專業方向為心胸影像專業；以主編、副主編/主譯、副主譯參編和參譯多部書籍；擔任《臨床放射學雜誌》、《中華結核和呼吸雜誌》《放射學實踐》多個雜誌社的審稿專家。
本文首發：醫學界呼吸頻道
報導及審核專家：北京大學第一醫院醫學影像科副主任醫師高莉教授
本文報導：OCRM2020小組-Jordan
責任編輯：施小雅
版權申明
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