肺泡灌洗液的獲取,一文搞懂│臨床必備

作者丨氯化鉀  廣東藥科大學附屬第一醫院

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肺泡灌洗液（broncho alveolar lavage，BAL）是診斷呼吸道疾病的重要檢查手段，高效、高質的獲取BAL，有助於診斷支氣管肺癌、間質性肺疾病（ILD）、肺部感染等呼吸系統疾病。該如何正確的獲取BAL呢？

BAL檢查的適應證

 

（1）肺部感染，特別是免疫受損的患者肺部機會性感染的病原體診斷。

（2）肺部不明原因陰影、疑似肺部感染或需與其他疾病相鑑別。

 

操作步驟

 

1. 術前準備

 

術前明確患者的適應症以及是否存在禁忌症，做好患者一般情況的檢查，明確患者纖支鏡治療過程以及BAL獲取過程中的耐受性，並且選擇合適的麻醉方式。

 

《肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測中國專家共識（2017版）》（以下簡稱「共識」）推薦，可開展靜脈複合麻醉的醫院，應儘量在靜脈複合麻醉下進行，並且術中應進行常規心電監護及脈搏血氧飽和度的檢測。

 

臨床進行肺泡灌洗時，較多使用氣管局部麻醉，以減輕生理鹽水導致患者嗆咳不適感，從而影響灌洗液的獲取，目前國內指南建議在需要進行灌洗的肺段中注入2%利多卡因進行局部麻醉，美國的AST指南對此尚未提及。

 

2. 灌洗部位的選擇

 

肺部瀰漫性肺部疾病，如瀰漫肺部炎症，間質性肺病等通常選用右肺中葉的（B4、B5段）或者左肺舌段。原因在於：這兩部位灌洗操作便利，並且可回收到的BAL比較多，與下葉比較可增加20%。

 

對於已經確定可以耐受並且將要進行BAL的疑似ILD的患者，建議根據在手術前進行的HRCT，選擇BAL目標部位，而不是選擇傳統的BAL部位（即右中葉或舌）。

 

肺部局限性病變，如肺部腫物等，目前建議通過HRCT確定獲取BAL的位置。

 

3. 灌洗液的選擇

 

國內外指南對於選擇25℃（室溫）或37℃（體溫）滅菌生理鹽水尚無統一觀點。由於技術問題，目前使用37℃滅菌生理鹽水進行肺泡灌洗操作比較複雜，而且對於這方面的研究也不多，但在《纖維支氣管鏡診斷治療學.第二版》中有這方面的內容，將獲取的兩種灌洗液進行對比，對患者血氣分析以及肺功能檢測。除短暫導致患者PaO2下降外，37℃對肺功能沒有明顯影響。但目前臨床上還是比較常用室溫無菌生理鹽水進行肺泡灌洗。

 

4. 灌注量的選擇

 

目前對於灌注量的選擇也是比較有爭議性的，尚沒有統一的標準。但灌洗液的總灌注量應控制在100-300mL，而且為了避免患者不耐受，每次注入後都需計算回收量，當注入量大於回抽量100mL以上，應停止對該區域繼續灌洗。

 

在灌注過程中，支氣管鏡放置在所選支氣管肺段內的楔形位置。通過支氣管鏡滴注生理鹽水（在室溫下），並分成三至五個等分試樣。在滴注每個等分試樣後，都需回抽灌注液，再行下一次等份灌注。

 

5. 每次灌入的次數以及每次注射量

 

暫時無研究發現完成BAL最適合的次數，（如總量為120mL時，6次每次20mL與2次每次60mL，檢查結果無差異），但推薦灌注≥2次。分等份灌注可讓前一次灌注液體充分到達肺泡位置。若只灌注一次，會出現灌注液體沒有充分到達肺泡，就可能被回吸出來。

 

6. 回收液量

 

（1）進行BAL細胞學分析時，BAL標本至少需要5mL，最佳量為10-20mL；

（2）遠端肺泡灌洗最佳標本量：總回收混合量≥30%總灌注量

（3）回收量＜30%總灌注量時，細胞分類不準，當回收＜10%總量時，更為明顯。

 

通常大氣道發生病變時，肺泡灌洗前可能會遇到大氣道內的痰液，將其吸去的清洗液是否能當作肺泡灌洗液的回收液呢？美國AST指南建議：在肺泡灌洗過程中所有的灌洗液均能混合一起進行檢測處理（包括第一次灌洗液以及灌洗氣道痰液的灌洗液），而國內指南提出，將第一管回收液單獨處理，其餘回收液可混合處理。

 

肺泡灌洗液檢測時，至少需要5mL才對檢測結果的準確性沒有影響，實際操作中，當有時送檢灌洗液不足5mL時，檢驗科護士可能加入無菌生理鹽水至送檢液到達5ml或者5ml以上，這種稀釋肺泡灌洗液的行為是錯誤的。

 

7.保存方式

 

在室溫條件下取出肺泡灌洗液取後，必需在4小時內送檢。如不能及時送檢，可放置於4℃冰箱保存約24小時。如需長期保存可保存於-20℃。

 

根據不同檢驗目的，標本的轉運條件以及保存時間也不盡相同。共識建議，如表1所示：

 

表1 支氣管肺泡灌洗液病原體送檢要求及檢測方法

 

參考文獻：

[1]Meyer KC, Raghu G, An official American Thoracic Society clinical practice guideline: the clinical utility of bronchoalveolar lavage cellular analysis in interstitial lung disease.[J]Am J Respir Crit Care Med. 2012 May 1;185(9):1004-14.

[2]中華醫學會呼吸病學分會.肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測中國專家共識(2017年版)[J].中華結核和呼吸雜誌,2017,40(8):578-583.

[3] 劉長庭.纖維支氣管鏡診斷治療學(第二版)[M].北京大學醫學出版社,2009.

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