李新立:2018年 AHA右心衰竭評估和管理共識|SCC 2019_心力衰竭_SCC...

2020-12-06 醫脈通

李新立：2018年 AHA右心衰竭評估和管理共識｜SCC 2019

2019-04-12 來源：醫脈通

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4月12日上午，在第21屆中國南方國際心血管病學術會議（SCC 2019）心力衰竭論壇專場，南京醫科大學第一附屬醫院心內科李新立教授作了題為《2018年 AHA右心衰竭評估和管理共識》的精彩報告，要點如下。


右心衰竭的病理生理學和病因


右心衰竭是指伴有右心室功能不全（RVD）所致心衰體徵和症狀的臨床症候群。


右心衰竭時，左右心室相互作用，右心室舒張，室間隔左向運動，右心室幾何形狀改變，同時右心室的快速舒張亦可導致心包束縛增強。這些改變使左心室膨脹性降低，前負荷減少，心室順應性下降，從而導致機體心排出量降低。


右心室壓力超負荷、容量超負荷、收縮力降低均可導致右心衰竭，如表1。


表1 右心衰竭病因 


右心衰竭的表現


1. 臨床表現


右心衰竭患者可表現為疲乏/活動能力降低、心腎症候群、心肝症候群、蛋白質營養不良、凝血功能異常、惡病質，患者死亡率增高。


2. 體徵和症狀


頸靜脈壓升高、有顯著V波、外周水腫、伴腹脹/早飽/腹部不適、有腹水和肝腫大、胸腔積液、S2（P2）亢進、右側S3奔馬律、全收縮期雜音、胸骨左緣收縮期雜音、胸骨旁右室抬舉性搏動。


右心衰竭的評估


1. 輔助檢查


（1）心電圖：電軸右偏，有右房增大的P波表現，伴SI、QIII、TIII 型（提示肺栓塞，特異性高，敏感度低）。


（2）血清標誌物：轉氨酶、膽紅素、血尿素氮（BUN）、肌酐（Crea）無特異性，需密切結合臨床。


（3）超聲心動圖：篩查右心衰的重要手段。三尖瓣環收縮期位移（TAPSE）/肺動脈收縮壓（PASP）比值已被提議用來作為右室-肺動脈偶聯的一種潛在標誌物，以反應右室收縮功能。


（4）心臟核磁共振：測量右室容量、質量和射血分數定量的金標準，可識別右室纖維化。


（5）多層螺旋CT：可評估右室大小和功能。


（6）放射核素成像：可評估右室大小、功能和浸潤，可通過通氣/灌注掃描篩查慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。


（7）胸片：可觀察患者的心影、肺紋理和胸腔積液。


（8）多種血流動力學改變可提示右心衰竭，如表2。


表2 右心功能血流動力學評估相關變量 


2. 生物標誌物


N端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）或可用於診斷右心衰，但特異性不高。B型利鈉肽（BNP）可用於評估右心衰合併肺動脈高壓患者的預後。新近研究發現，STEAP4、SPARCL1和VSIG4或可作為右心衰特異性生物標誌物。另外，某些micro-RNA也可作為右心衰特異性生物標誌物。


右心衰竭的管理


1. 急性右心衰竭管理


急性右心衰竭診斷時，容量管理和維持灌注至關重要。


低血壓合併低容量時應適當補液；容量過多時，需靜脈推注利尿劑。對於利尿劑抵抗的頑固性容量負荷重的患者，可行持續靜脈血液濾過或超濾。急性右心衰竭患者均應監測尿量、腎功能以及血流動力學狀態，以指導下一步治療決策。


患者可應用血管擴張劑和/或強心劑、血管加壓藥物維持灌注。若患者存在肺動脈高壓時，可應用吸入性肺動脈擴張劑。頑固性休克患者可進行機械循環輔助治療。


2. 慢性右心衰竭管理


（1）利尿劑是慢性右心衰竭管理的中流砥柱。


（2）對於肺動脈高壓患者，無論有無右心衰竭，均不推薦使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），及β受體阻滯劑用於治療肺動脈高壓患者，除非患者伴有高血壓、冠心病或左心衰。


（3）地高辛在慢性右心衰竭患者中長期應用的臨床療效尚不明確。


（4）前列腺素類似物、磷酸二酯酶-5抑制劑（PDE5i）、內皮素受體拮抗劑等肺血管擴張劑在慢性右心衰竭中的療效尚不明確。


（5）單純右心衰竭可選擇植入式右室輔助裝置、經皮右室輔助裝置和體外膜肺氧合（ECMO）等進行機械循環支持。


（6）對於終末期頑固性慢性右心衰竭患者可考慮心臟移植或心肺移植。但患者必須排除所有可逆性病因，並仔細評估惡病質、心源性肝硬化、慢性腎臟疾病、蛋白營養不良等合併症，及其它移植禁忌證。


瓣膜性病變的手術管理


1. 三尖瓣狹窄


三尖瓣狹窄的手術指徵包括C期和D期三尖瓣狹窄，表現為T1/2≥190 ms，瓣膜面積＜1.0 cm2，伴或不伴臨床症狀。此類患者可以考慮三尖瓣修復，但術後復發率高。


 

圖1 三尖瓣反流手術管理


2. 肺動脈瓣反流


現行指南推薦，嚴重肺動脈瓣反流合併中重度右室功能障礙、中重度右室擴大、症狀性/持續性心房和心室心律失常，或中重度三尖瓣反流的患者，需考慮手術治療或經導管肺動脈瓣置換（Ⅱa）。


3. 肺動脈瓣狹窄


肺動脈瓣發育不良或合併嚴重三尖瓣反流的患者可進行手術治療（Ⅰ）。


專題連結>>> 第21屆中國南方國際心血管病學術會議（SCC 2019）

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