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作者：Melanie J. Davies , David A. D』Alessio , Judith Fradkin , Walter N. Kernan , Chantal Mathieu , Geltrude Mingrone , Peter Rossing , Apostolos Tsapas , Deborah J. Wexler , and John B. Buse
本期負責人：呂朝暉 中國人民解放軍總醫院
審校：楊 進 北京大學第三醫院
翻譯：趙宇航 青島大學附屬醫院內分泌與代謝性疾病科
ADA/EASD共識報告2018
2型糖尿病的血糖管理
第一部分 摘要和介紹
摘要
美國糖尿病協會（The American Diabetes Association）和歐洲糖尿病研究協會（the European Association for the Study of Diabetes）聯合召開小組會議以更新於2012年、2015年發布的成人2型糖尿病管理的立場聲明。根據對自2014年以來的文獻進行了系統評價，提出了新的推薦。包括：
給予生活方式管理和糖尿病自我管理教育和支持更多的關注。
對於肥胖患者，推薦減重，包括生活方式、藥物治療和手術幹預。
關於藥物管理，對於臨床心血管病患者，推薦應用有心血管獲益證據的藥物：鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑或胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑。
對於慢性腎臟病或臨床心力衰竭和動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，推薦應用有獲益證據的SGLT2抑制劑。
推薦GLP-1受體激動劑作為注射類藥物的首選。
介紹
2型糖尿病的治療目標是預防或延遲併發症並維持生活質量（圖1）。這就要求血糖控制、心血管危險因素管理、規律隨訪以及更為重要的以患者為中心的治療，來提高患者在自我治療行為中的參與度[1]。仔細考慮患者因素和偏好（意願），必須告知患者個體化治療的目標和策略[2,3]
圖1 以患者為中心的2型糖尿病血糖管理決策循環
ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管病；CKD：慢性腎功能不全；HF：心衰；DSMES：糖尿病自我管理的教育和支持；SMBG：自我血糖監測
本共識討論了成人2型糖尿病患者的血糖管理方法，目的是在心血管風險綜合管理和以患者為中心的治療背景下，減少併發症並維持生活質量。圖1總結了如何實現這一目標的原則，並為管理和關懷提供了支持。這些推薦一般不適用於單基因糖尿病、繼發性糖尿病、1型糖尿病或兒童糖尿病患者。
數據來源、檢索和研究選擇
撰寫組以2012年版[4]和2015年版共識[5]作為出發點。為確定更新的證據，在PuMed上檢索2014年1月至2018年2月發表的，關於成人2型糖尿病藥物或非藥物幹預有效性或安全性的英文研究，包括隨機臨床研究（randomized clinical trials, RCTs）、系統綜述和meta-分析。在符合條件的文獻中查閱參考文獻列表，以確定與該主題相關的其他文獻。關鍵詞和檢索策略詳見：https://doi.org/10.17632/h5rcnxpk8w.1。根據主題將文獻進行分組，作者們評估了這些新證據，為共識推薦提供信息。共識推薦的初稿先經過同行評審（見致謝部分），作者認為合理的建議將被納入共識推薦。儘管本共識提出的推薦是以循證為基礎的，但推薦內容僅代表作者們的觀點。
降糖治療的基本原理、重要性和背景
生活方式管理，包括：醫學營養治療（medical nutrition therapy，MNT）、體力活動、減重、戒菸諮詢和心理支持，通常是在糖尿病自我管理教育和支持（diabetes self-management education and support，DSMES）的背景下進行的，是糖尿病治療的基本方面。從行為幹預到藥物治療和手術，降糖治療的方法越來越多，有關降糖治療的獲益和風險的信息也與日俱增，這為糖尿病患者和治療提供者提供了更多的選擇，但也可能使決策制定複雜化。在本共識中，我們總結了大量近期的證據，努力為美國和歐洲的從業醫師提供治療方法。
顯著高血糖與尿頻、口渴、視物模糊、疲勞和反覆感染等症狀相關。除緩解症狀外，降糖（以下均稱為血糖管理）的目的是減少糖尿病長期併發症。良好的血糖管理可顯著而持久地減少微血管併發症的發生和進展。雖然在糖尿病自然病程早期應用二甲雙胍、磺脲類藥物和胰島素的研究早已經最為清楚地證實了微血管併發症獲益，但近期應用其他種類的降糖藥物治療的研究也證實了如上獲益。最大絕對風險降低（absolute risk reduction，ARR）來自於改善不良的血糖控制，而更為適度的ARR則來自於血糖水平接近正常化[6]。血糖控制對大血管併發症的影響尚不明確。因為強化血糖控制的獲益是緩慢顯現的，而其危害可能立竿見影，故預期壽命較長的患者從強化血糖控制中獲益更多。對於大部分預期壽命足夠長的非妊娠成人患者[可觀察到微血管獲益（一般約10年）]，合理的HbA1c目標約為53mmol/mol（7%）或更低[6]。應根據患者的治療傾向和目標、治療的不良反應（例如低血糖和體重增加）的風險，以及患者的特點（包括意志力和伴發病情況）制定個體化的血糖治療目標[2]。
動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular diaease，ASCVD）是2型糖尿病患者死亡的主要原因[7]。糖尿病具有實質的獨立ASCVD風險，大多數2型糖尿病患者有額外的危險因素，例如高血壓、血脂異常、肥胖、缺乏運動、慢性腎臟病（chronic kidney disese，CKD）和吸菸。許多研究已證實，在糖尿病患者中控制ASCVD危險因素中的可控因素可以獲益。同步幹預多種ASCVD危險因素可以觀察到ASCVD事件和死亡的顯著下降與長期獲益[8,9]。綜合實施循證幹預可能有助於近幾十年來糖尿病患者ASCVD事件和死亡率的顯著下降[10]。多種形式的ASCVD風險管理是糖尿病管理的重要組成部分，超出了本共識的範圍，在此不做討論；但臨床醫師應該意識到多因素治療在2型糖尿病患者中的重要性[7]。
血糖管理：監測
血糖管理主要通過HbA1c檢測進行評估，其是代表血糖降低獲益的指標[2]。檢測HbA1c要應用NGSP認證的方法並在NGSP認證的實驗室中進行，其性能一般是卓越的（www.ngsp.org）[11]。與任何實驗室檢測一樣，HbA1c也有局限性[2]。由於HbA1c的測定存在差異，臨床醫師應進行判斷，尤其是當檢測結果接近於可能促使治療發生變化的閾值時。HbA1c結果可能和患者真實平均血糖水平之間存在差異，例如：某些種族和民族群體；影響紅細胞周期的情況，例如貧血、終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）（尤其是應用促紅素治療時）；妊娠；鐮狀細胞貧血或其他血紅蛋白疾病。若測定的HbA1c和測定或報告的血糖水平不相符合，則提示我們應考慮這些結果中其中一個可能不可信[12]。
定期行自我血糖監測（self-monitoring of blood glucose，SMBG）可能有助於自我管理和藥物調整，尤其是那些應用胰島素的患者。SMBG計劃應個體化。糖尿病患者和醫療團隊應及時有效地使用數據。對於未應用胰島素的2型糖尿病患者，採用常規血糖監測臨床獲益有限，同時增加了負擔和費用[13,14]。然而，對一些患者來說，血糖監測可以讓他們了解生活方式和藥物管理對血糖和症狀的影響，尤其是在結合教育和支持的情況下。新的技術，例如連續或瞬感血糖監測，提供了更多的信息。然而，在2型糖尿病中，它們僅僅與中等程度的獲益相關[15]。
治療原則
共識推薦
提供以患者為中心的治療：確認多重疾病（acknowledges multimorbidity），尊重和響應每一位患者的治療傾向和障礙，包括治療費用的差異，對有效的糖尿病管理至關重要[16]。醫患共同決策是一個有幫助的策略，通過決策輔助的手段展示絕對獲益和替代治療的風險，找到針對個體患者最佳的治療途徑 [17-20]。治療提供者應對每一項幹預措施的影響進行評估，包括在認知障礙、識字有限、文化信仰差異、個人恐懼或健康關切等影響治療效果的情況下，對自我治療方案進行評估。
DSMES（糖尿病自我管理教育與支持）
共識建議
DSMES是一項關鍵的幹預措施，使糖尿病患者能夠在知情的情況下做出決定，並承擔日常糖尿病管理的責任。DSMES是建立和實施治療原則的中心（圖1）。DSMES項目通常包括與訓練有素的教育者進行面對面的小組或個人交流，主要內容如表1所示[21-25]。雖然DSMES應持續提供，但在一些關鍵節點上應提供DSMES，例如診斷時、每年、發生併發症時以及生活和治療發生變化時[22]。
表1 DSMES的關鍵要點
DSMES是所有糖尿病患者治療的關鍵要素，也是促進糖尿病自我護理所需知識、技能和能力的持續過程，以及幫助患者實施和維持糖尿病管理所需行為的活動。 美國和歐洲的國家組織已經發布了支持DSMES的標準。 在美國，這些被定義為DSMES「服務services」，而在歐洲，通常被稱為「程序programs」。無論哪一種，涉及的內容是相似的。
糖尿病診斷時即開始提供DSMES項目，可以促進藥物依從性、健康飲食、體力活動以及增加自我療效（self-efficacy）。在2型糖尿病中，高質量的研究證據一致表明，DSMES是一種具有成本-效益的幹預措施。DSMES可顯著改善臨床和心理結局，減少住院，提高患者的知識水平，降低全因死亡的風險[22,26-31]。而那些在項目中接觸到以理論為基礎的系統化教程且時長超過10小時的患者可以達到最好的結局。雖然在線課程可以加強學習，但幾乎沒有證據表明單獨應用在線課程是有效的[27]。
共識推薦
治療依從性不佳，包括持續性差，影響了近一半的糖尿病患者，導致血糖和心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）危險因素控制不佳，並增加了糖尿病併發症、死亡率、住院和醫療費用的風險[32-36]。儘管本條共識推薦側重於藥物依從性（包括持續性），但這些原則適用於糖尿病治療的所有方面。多種因素可以導致藥物應用不一致和治療中斷，包括：患者所認為的（patient-perceived）藥物療效不足、對低血糖的恐懼、無法獲得藥物以及藥物副作用[37]。藥物依從性（包括持久性）在不同的藥物類別中有所不同，仔細考慮這些差異可能有助於改善結局[38]。最終，患者治療上的傾向是決定藥物選擇的主要因素。即便根據患者的臨床特徵提示應該使用特定的有循證證據的藥物，但患者在治療上的傾向：例如給藥途徑、注射裝置、副作用或費用等，可能會阻止這些藥物的應用[39]。
治療惰性，有時也稱為臨床惰性，是指當治療目標沒有達到時，未再進行強化治療。治療惰性的原因是多因素的，可以發生在臨床醫師、患者和/或衛生保健體系[40]。針對治療惰性的幹預有助於改善血糖控制和及時應用胰島素強化[41,42]。例如，包括執業護士或藥師在內的多學科團隊可能有助於減少治療惰性[43,44]。一個支離破碎的衛生保健體系可能會造成治療惰性，妨礙以患者為中心的治療。而一個協調的慢病治療模板，包括自我管理支持、決策支持、傳授系統設計、臨床信息系統以及社區資源和政策，則可以促進患者和衛生保健團隊之間互動，使得患者更有參與度，也使得衛生保健團隊準備更加充分也更加積極[45]。
（待續.....）
本文授權轉載自DC糖醫時訊
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