血脂是血清中的膽固醇、TG和類脂(如磷脂)等的總稱，與臨床密切相關的血脂主要是膽固醇和TG。在人體內膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯的形式存在；TG是甘油分子中的3個羥基被脂肪酸酯化而形成。血脂不溶於水，必須與特殊的蛋白質即載脂蛋白結合形成脂蛋白才能溶於血液，被運輸至組織進行代謝。
脂蛋白分為乳糜微粒、極低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和脂蛋白(a)。
各類脂蛋白的物理特性、主要成分、來源和功能列於表1。
血脂異常的主要危害是增加ASCVD的發病危險。本指南對我國人群血脂成分合適水平及異常切點的建議(表2)基於多項對不同血脂水平的中國人群ASCVD發病危險的長期觀察性研究結果，包括不同血脂水平對研究人群10年和20年ASCVD累積發病危險的獨立影響；也參考了國際範圍內多部血脂相關指南對血脂成分合適水平的建議及其依據。需要強調的是，這些血脂合適水平和異常切點主要適用於ASCVD一級預防的目標人群。
血脂異常通常指血清中TC和(或)TG水平升高，俗稱高脂血症。實際上血脂異常也泛指包括低HDL－C血症在內的各種血脂異常。分類較繁雜，最簡單的有病因分類和臨床分類二種，最實用的是臨床分類。
（1）繼發性高脂血症：
繼發性高脂血症是指由於其他疾病所引起的血脂異常。可引起血脂異常的疾病主要有：肥胖、糖尿病、腎病症候群、甲狀腺功能減退症、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統性紅斑狼瘡、糖原累積症、骨髓瘤、脂肪萎縮症、急性卟啉病、多囊卵巢症候群等。此外，某些藥物如利尿劑、非心臟選擇性β受體阻滯劑、糖皮質激素等也可能引起繼發性血脂異常。
（2）原發性高脂血症：
除了不良生活方式(如高能量、高脂和高糖飲食、過度飲酒等)與血脂異常有關，大部分原發性高脂血症是由於單一基因或多個基因突變所致。由於基因突變所致的高脂血症多具有家族聚集性，有明顯的遺傳傾向，特別是單一基因突變者，故臨床上通常稱為家族性高脂血症。
例如編碼LDL受體基因的功能缺失型突變，或編碼與LDL受體結合的Apo B基因突變，或分解LDL受體的前蛋白轉化酶枯草溶菌素9(proprotein convertases subtilisin/kexin type 9，PCSK9)基因的功能獲得型突變，或調整LDL受體到細胞膜血漿表面的LDL受體調整蛋白基因突變可引起家族性高膽固醇血症(familial hypercholesterolemia，FH)。80%以上FH患者是單一基因突變所致，但高膽固醇血症具有多個基因突變的特性。LDL受體基因的功能缺失型突變是FH的主要病因。純合子型家族性高膽固醇血症(homozygous familial hypercholesterolemia, HoFH)發病率約1/30萬～1/16萬，雜合子型家族性高膽固醇血症(heterozygous familial hypercholesterolemia, HeFH)發病率約1/500～1/200。
家族性高TG血症是單一基因突變所致，通常是參與TG代謝的脂蛋白脂解酶、或Apo C2、或Apo A5基因突變導致，表現為重度高TG血症(TG>10 mmol/L)，其發病率1/100萬。輕中度高TG血症通常具有多個基因突變特性。
從實用角度出發，血脂異常可進行簡易的臨床分類(表3)。
早期檢出血脂異常個體，監測其血脂水平變化，是有效實施ASCVD防治措施的重要基礎。我國絕大部分醫療機構均具有血脂檢測條件，所以血脂異常患者的檢出和監測工作，主要通過對醫療機構就診人群進行常規血脂檢測來開展。這些人群既包括已經患有ASCVD的人群，也包括尚未患有ASCVD的人群。健康體檢也是檢出血脂異常患者的重要途徑。為了及時發現血脂異常，建議20～40歲成年人至少每5年測量1次血脂(包括TC、LDL－C、HDL－C和TG)；建議40歲以上男性和絕經期後女性每年檢測血脂；ASCVD患者及其高危人群，應每3～6個月測定1次血脂。因ASCVD住院患者，應在入院時或入院24 h內檢測血脂。
血脂檢查的重點對象為：(1)有ASCVD病史者；(2)存在多項ASCVD危險因素(如高血壓、糖尿病、肥胖、吸菸)的人群；(3)有早發性心血管病家族史者(指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患缺血性心血管病)，或有家族性高脂血症患者；(4)皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。
血脂檢測結果受多種因素影響，建議按臨床血脂測定建議(附件1)的要求開展血脂檢測工作。
LDL－C或TC水平對個體或群體ASCVD發病危險具有獨立的預測作用。但個體發生ASCVD危險的高低，不僅取決於膽固醇水平高低，還取決於同時存在的ASCVD其他危險因素的數目和水平。相同LDL－C水平個體，其他危險因素數目和水平不同，ASCVD總體發病危險可存在明顯差異。更重要的是，ASCVD總體危險並不是膽固醇水平和其他危險因素獨立作用的簡單疊加，而是膽固醇水平與多個危險因素複雜交互作用的共同結果。這導致同樣的膽固醇水平可因其他危險因素的存在而具有更大的危害。全面評價ASCVD總體危險是防治血脂異常的必要前提。評價ASCVD總體危險，不僅有助於確定血脂異常患者調脂治療的決策，也有助於臨床醫生針對多重危險因素，制定出個體化的綜合治療決策，從而最大程度降低患者ASCVD總體危險。目前，國內外發布的血脂異常防治指南的核心內容均包括ASCVD發病總體危險的評估方法和危險分層的標準。2007血脂指南中，提出用"缺血性心血管病" (冠心病和缺血性卒中)發病危險來反映血脂異常及其他心血管病主要危險因素的綜合致病危險。對10年ASCVD發病危險為中危且年齡<55歲的人群，本版指南增加了進行ASCVD餘生危險評估的建議，以利於早期識別ASCVD餘生危險為高危的個體，並進行積極幹預。
在進行危險評估時，已診斷ASCVD者直接列為極高危人群；符合如下條件之一者直接列為高危人群：(1)LDL－C≥4.9 mmol/L(190 mg/dl)；(2)1.8 mmol/L(70 mg/dl)≤LDL－C<4.9 mmol/L(190 mg/dl)，且年齡在40歲以上的糖尿病患者。符合上述條件的極高危和高危人群不需要按危險因素個數進行ASCVD危險分層。
所有不具有以上3種情況的個體，在考慮是否需要調脂治療時，應按照圖1的流程進行未來10年間ASCVD總體發病危險的評估。本次指南修訂的危險分層按照LDL－C或TC水平、有無高血壓及其他ASCVD危險因素個數分成21種組合，並按照不同組合的ASCVD 10年發病平均危險按<5%，5%～9%和≥10%分別定義為低危、中危和高危。本次修訂延續了2007年血脂指南危險分層方案，將高血壓作為危險分層的重要參數(圖1)。本版指南提供了更加定量的ASCVD發病危險分層彩圖作為危險分層的參考(附件2)。
圖1 ASCVD總體發病危險評估流程圖
a危險因素包括吸菸、低HDL－C及男性≥45歲或女性≥55歲；慢性腎臟疾病患者的危險評估及治療請參見特殊人群血脂異常的治療；1 mmHg＝0.133 kPa
由於國內外研究已經揭示危險因素水平對年齡低於55歲的人群餘生危險的影響，本次指南修訂建議對ASCVD 10年發病危險為中危的人群進行ASCVD餘生危險的評估以便識別出中青年ASCVD餘生危險為高危的個體，對包括血脂在內的危險因素進行早期幹預。對於ASCVD10年發病危險為中危的人群，如果具有以下任意2項及以上危險因素者，其ASCVD餘生危險為高危。這些危險因素包括：(1)收縮壓≥160 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或舒張壓≥100 mmHg；(2)非－HDL－C≥5.2 mmol/L(200 mg/dl)；(3)HDL－C<1.0 mmol/L(40 mg/dl)；(4)體重指數(body mass index, BMI)≥28 kg/m2 ；(5)吸菸。
1．臨床上應根據個體ASCVD危險程度，決定是否啟動藥物調脂治療。
2．將降低LDL－C水平作為防控ASCVD危險的首要幹預靶點，非－HDL－C可作為次要幹預靶點。
3．調脂治療需設定目標值：極高危者LDL－C<1.8 mmol/L，高危者LDL－C<2.6 mmol/L，中危和低危者LDL－C<3.4 mmol/L。
4．LDL－C基線值較高，不能達目標值者，LDL－C至少降低50%。極高危患者LDL－C基線在目標值以內者，LDL－C仍應降低30%左右。
5．臨床調脂達標，首選他汀類調脂藥物。起始宜應用中等強度他汀治療，根據個體降膽固醇療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水平不能達標，與其他調脂藥物聯合使用。
血脂異常治療的宗旨是防控ASCVD，降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管病臨床事件發生危險。由於遺傳背景和生活環境不同，個體罹患ASCVD危險程度顯著不同，調脂治療能使ASCVD患者或高危人群獲益。臨床應根據個體ASCVD危險程度，決定是否啟動藥物調脂治療(Ⅰ類推薦，A級證據)。
血脂異常尤其是LDL－C升高是導致ASCVD發生、發展的關鍵因素。大量臨床研究反覆證實，無論採取何種藥物或措施，只要能使血清LDL－C水平下降，就可穩定、延緩或消退動脈粥樣硬化病變，並能顯著減少ASCVD的發生率、致殘率和死亡率。國內外血脂異常防治指南均強調，LDL－C在ASCVD發病中起著核心作用，提倡以降低血清LDL－C水平來防控ASCVD危險。所以，推薦以LDL－C為首要幹預靶點(Ⅰ類推薦，A級證據)。
而非－HDL－C可作為次要幹預靶點(Ⅱa類推薦，B級證據)。將非－HDL－C作為次要幹預靶點，是考慮到高TG血症患者體內有殘粒脂蛋白升高，後者很可能具有致動脈粥樣硬化作用。
調脂治療設定目標值已為臨床醫生所熟知並習慣應用。然而，有部分國外新發表的血脂異常診療指南不推薦設定調脂目標值。其理由是，尚無隨機對照研究證據支持具體的血脂治療目標值是多少，也不知道何種血脂目標值能帶來ASCVD危險最大幅度的降低。然而，若取消調脂目標值則會嚴重影響患者服用調脂藥的依從性。從調脂治療獲益的角度來說，長期堅持治療最為重要。只有在設定調脂目標值後，醫生才能更加準確地評價治療方法的有效性，並能與患者有效交流，提高患者服用調脂藥的依從性。在我國取消調脂目標值更沒有證據和理由，為此，調脂治療需要設定目標值(Ⅰ類推薦，C級證據)。
應根據ASCVD的不同危險程度，確定調脂治療需要達到的膽固醇基本目標值。推薦將LDL－C降至某一界點(目標值)主要是基於危險－獲益程度來考慮：未來發生心血管事件危險度越高者，獲益越大；儘管將LDL－C降至更低，心血管臨床獲益會更多些，但藥物相關不良反應會明顯增多。此外，衛生經濟學也是影響治療決策的一個重要因素，必須加以考量。
凡臨床上診斷為ASCVD[包括急性冠狀動脈症候群(acute coronary syndrome，ACS)、穩定性冠心病、血運重建術後、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發作、外周動脈粥樣硬化病等]患者均屬極高危人群。而在非ASCVD人群中，則需根據危險因素的嚴重程度及其數目多少，進行危險評估，將其分為高危、中危或低危，由個體危險程度決定需要降低LDL－C的目標值。不同危險人群需要達到的LDL－C和(或)非－HDL－C目標值有很大不同(表4，Ⅰ類推薦，B級證據)。
所有強化他汀治療的臨床研究結果均顯示，數倍增量他汀確實可使ASCVD事件發生危險有所降低，但獲益的絕對值小，且全因死亡並未下降。在他汀聯合依折麥布治療的研究中也得到相似的結果，將LDL－C從1.8 mmol/L降至1.4 mmol/L，能夠使心血管事件的絕對危險進一步降低2.0%，相對危險降低6.4%，但心血管死亡或全因死亡危險未降低。提示將LDL－C降至更低，雖然存在臨床獲益空間，但絕對獲益幅度已趨縮小。
如果LDL－C基線值較高，若現有調脂藥物標準治療3個月後，難以使LDL－C降至基本目標值，則可考慮將LDL－C至少降低50%作為替代目標(Ⅱa類推薦，B級證據)。臨床上也有部分極高危患者LDL－C基線值已在基本目標值以內，這時可將其LDL－C從基線值降低30%左右(Ⅰ類推薦，A級證據)。
非－HDL－C目標值比LDL－C目標值約高0.8 mmol/L(30 mg/dl)。不同危險人群非－HDL－C治療目標值見表4(Ⅰ類推薦，B級證據)。
近20年來，多項大規模臨床試驗結果一致顯示，他汀類藥物在ASCVD一級和二級預防中均能顯著降低心血管事件(包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等)危險。他汀類已成為防治這類疾病最為重要的藥物。所以，為了調脂達標，臨床上應首選他汀類調脂藥物(Ⅰ類推薦，A級證據)。
然而，如何合理有效使用他汀類藥物存有爭議。新近國外有指南推薦臨床上起始就使用高強度(相當於最大允許使用劑量)他汀，但在中國人群中，最大允許使用劑量他汀的獲益遞增及安全性尚未能確定。HPS2－THRIVE研究表明，釆用完全相同的他汀藥物和劑量，中國人群比歐洲人群可以達到更低的LDL－C水平。DYSIS－CHINA研究顯示，增大他汀劑量並未使LDL－C達標率增加。CHILLAS研究結果未顯示高強度他汀在中國ACS患者中能更多獲益。在中國人群中，安全性是使用高強度他汀需要關注的問題。越來越多的研究表明，高強度他汀治療伴隨著更高的肌病以及肝酶上升風險，而這在中國人群中更為突出。HPS2－THRIVE研究表明使用中等強度他汀治療時，中國患者肝臟不良反應發生率明顯高於歐洲患者，肝酶升高率(>正常值上限3倍)超過歐洲患者10倍，而肌病風險也高於歐洲人群10倍。目前，尚無關於中國人群高強度他汀治療的安全性數據。
他汀類藥物調脂療效的特點是每種他汀的起始劑量均有良好調脂療效，而劑量增倍，LDL－C進一步降低幅度僅約6%(他汀療效6%效應)。他汀劑量增倍，藥費成比例增加，而降低LDL－C療效的增加相對較小。因此，建議臨床上起始應用中等強度他汀治療，根據個體降膽固醇療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水平不達標，與其他調脂藥物(如依折麥布)聯合應用，可獲得安全有效的調脂效果(Ⅰ類推薦，B級證據)。
除積極幹預膽固醇外，其他血脂異常是否也需要進行處理，尚缺乏相關臨床試驗獲益的證據。血清TG的合適水平為<1.7 mmol/L(150 mg/dl)。當血清TG≥1.7 mmol/L(150 mg/dl)時，首先應用非藥物幹預措施，包括治療性飲食、減輕體重、減少飲酒、戒烈性酒等。若TG水平僅輕、中度升高[2.3～5.6 mmol/L(200～500 mg/dl)]，為了防控ASCVD危險，雖然以降低LDL－C水平為主要目標，但同時應強調非－HDL－C需達到基本目標值。經他汀治療後，如非－HDL－C仍不能達到目標值，可在他汀類基礎上加用貝特類、高純度魚油製劑。對於嚴重高TG血症患者，即空腹TG≥5.7 mmol/L(500 mg/dl)，應首先考慮使用主要降低TG和VLDL－C的藥物(如貝特類、高純度魚油製劑或煙酸)。
對於HDL－C<1.0 mmol/L(40 mg/dl)者，主張控制飲食和改善生活方式，目前無藥物幹預的足夠證據。
血脂異常明顯受飲食及生活方式的影響，飲食治療和生活方式改善是治療血脂異常的基礎措施。無論是否進行藥物調脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式(Ⅰ類推薦，A級證據)。良好的生活方式包括堅持心臟健康飲食、規律運動、遠離菸草和保持理想體重。生活方式幹預是一種最佳成本/效益比和風險/獲益比的治療措施。
飲食與非藥物治療者，開始3～6個月應複查血脂水平，如血脂控制達到建議目標，則繼續非藥物治療，但仍需每6個月至1年複查，長期達標者可每年複查1次。服用調脂藥物者，需要進行更嚴密的血脂監測。首次服用調脂藥物者，應在用藥6周內複查血脂及轉氨酶和肌酸激酶。如血脂能達到目標值，且無藥物不良反應，逐步改為每6～12個月複查1次；如血脂未達標，且無藥物不良反應者，每3個月監測1次。如治療3～6個月後，血脂仍未達到目標值，則需調整調脂藥物劑量或種類，或聯合應用不同作用機制的調脂藥物進行治療。每當調整調脂藥物種類或劑量時，都應在治療6周內複查。治療性生活方式改變和調脂藥物治療必須長期堅持，才能獲得良好的臨床益處。
血脂異常與飲食和生活方式有密切關係，飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施。無論是否選擇藥物調脂治療都必須堅持控制飲食和改善生活方式(表5)。在滿足每日必需營養和總能量需要的基礎上，當攝入飽和脂肪酸和反式脂肪酸的總量超過規定上限時，應該用不飽和脂肪酸來替代。建議每日攝入膽固醇<300 mg，尤其是ASCVD等高危患者，攝入脂肪不應超過總能量的20%～30%。一般人群攝入飽和脂肪酸應小於總能量的10%；而高膽固醇血症者飽和脂肪酸攝入量應小於總能量的7%，反式脂肪酸攝入量應小於總能量的1%。高TG血症者更應儘可能減少每日攝入脂肪總量，每日烹調油應少於30 g。脂肪攝入應優先選擇富含n－3多不飽和脂肪酸的食物(如深海魚、魚油、植物油)。
建議每日攝入碳水化合物佔總能量的50%～65%。選擇使用富含膳食纖維和低升糖指數的碳水化合物替代飽和脂肪酸，每日飲食應包含25～40 g膳食纖維(其中7～13 g為水溶性膳食纖維)。碳水化合物攝入以穀類、薯類和全穀物為主，其中添加糖攝入不應超過總能量的10%(對於肥胖和高TG血症者要求比例更低)。食物添加劑如植物甾醇/烷醇(2～3 g/d)，水溶性/粘性膳食纖維(10～25 g/d)有利於血脂控制，但應長期監測其安全性。
肥胖是血脂代謝異常的重要危險因素。血脂代謝紊亂的超重或肥胖者的能量攝入應低於身體能量消耗，以控制體重增長，並爭取逐漸減少體重至理想狀態。減少每日食物總能量(減少300～500 kcal/d，1 kcal＝4.18 kJ)，改善飲食結構，增加身體活動，可使超重和肥胖者體重減少10%以上。維持健康體重(BMI 20.0～23.9 kg/m2)，有利於血脂控制。
建議每周5～7 d、每次30 min中等強度代謝運動。對於ASCVD患者應先進行運動負荷試驗，充分評估其安全性後，再進行身體活動。
完全戒菸和有效避免吸入二手菸，有利於預防ASCVD，並升高HDL－C水平。可以選擇戒菸門診、戒菸熱線諮詢以及藥物來協助戒菸。
中等量飲酒(男性每天20～30 g乙醇，女性每天10～20 g乙醇)能升高HDL－C水平。但即使少量飲酒也可使高TG血症患者TG水平進一步升高。飲酒對於心血管事件的影響尚無確切證據，提倡限制飲酒。
人體血脂代謝途徑複雜，有諸多酶、受體和轉運蛋白參與。臨床上可供選用的調脂藥物有許多種類，大體上可分為兩大類：主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。其中部分調脂藥既能降低膽固醇，又能降低TG。對於嚴重的高脂血症，常需多種調脂藥聯合應用，才能獲得良好療效。
這類藥物的主要作用機制是抑制肝細胞內膽固醇的合成，加速LDL分解代謝或減少腸道內膽固醇的吸收，包括他汀類、膽固醇吸收抑制劑、普羅布考、膽酸螯合劑及其他調脂藥(脂必泰、多廿烷醇)等。
他汀類藥物亦稱3羥基3甲基戊二醯輔酶A(3－hydroxy－3－methylglutaryl－coenzyme A, HMG－CoA)還原酶抑制劑，能夠抑制膽固醇合成限速酶HMG－CoA還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調細胞表面LDL受體，加速血清LDL分解代謝，此外還可抑制VLDL合成。因此他汀類能顯著降低血清TC、LDL－C和Apo B水平，也能降低血清TG水平和輕度升高HDL－C水平。
他汀類藥物問世在人類ASCVD防治史上具有裡程碑式的意義。4S臨床試驗首次證實他汀可降低冠心病死亡率和患者的總死亡率，此後的CARE、LIPID、LIPS等研究也證實這類藥物在冠心病二級預防中的重要作用。HPS研究表明，在基線膽固醇不高的高危人群，他汀治療能獲益。強化他汀治療的臨床試驗主要有PROVE－IT、A to Z、TNT、MIRACL和IDEAL等，與常規劑量他汀相比，冠心病患者強化他汀治療可進一步降低心血管事件，但降低幅度不大，且不降低總死亡率。ASTEROID研究證實他汀類藥物治療可逆轉冠狀動脈粥樣硬化斑塊。WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS、CARDS、JUPITER、HPS等研究將他汀應用從ASCVD患者擴展到一級預防和更廣泛的人群。目前他汀在心血管病高危人群一級預防中的作用得到肯定，但在心血管病低危人群中的應用有待於進一步研究。多項研究針對特殊人群中進行了探索，SPARCL、PROSPER、CARDS、ALLHAT－LLT和ASCOT－LLA研究分別顯示出他汀在卒中、老年人、糖尿病及高血壓患者中的臨床獲益。此外，中國的臨床研究證據不支持ACS患者經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術前短期強化他汀治療的心血管獲益，最新國外指南也未對PCI圍術期短期強化他汀幹預策略予以推薦。
他汀類藥物適用於高膽固醇血症、混合型高脂血症和ASCVD患者。目前國內臨床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿託伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。不同種類與劑量的他汀降膽固醇幅度有較大差別，但任何一種他汀劑量倍增時，LDL－C進一步降低幅度僅約6%，即所謂"他汀療效6%效應" 。他汀可使TG水平降低7%～30%，HDL－C水平升高5%～15%。
他汀可在任何時間段每天服用1次，但在晚上服用時LDL－C降低幅度可稍有增多。他汀應用取得預期療效後應繼續長期應用，如能耐受應避免停用。有研究提示，停用他汀有可能增加心血管事件。如果應用他汀後發生不良反應，可採用換用另一種他汀、減少劑量、隔日服用或換用非他汀類調脂藥等方法處理。
膽固醇治療研究者協作組(CTT)分析結果表明，在心血管危險分層不同的人群中，他汀治療後，LDL－C每降低1 mmol/L，主要心血管事件相對危險減少20%，全因死亡率降低10%，而非心血管原因引起的死亡未見增加。現有研究反覆證明，他汀降低ASCVD事件的臨床獲益大小與其降低LDL－C幅度呈線性正相關。他汀治療產生的臨床獲益來自LDL－C降低效應。不同種類與劑量的他汀降低膽固醇幅度見表6。
血脂康膠囊雖被歸入調脂中藥，但其調脂機制與他汀類似，系通過現代GMP標準工藝，由特製紅曲加入稻米生物發酵精製而成，主要成分為13種天然複合他汀，系無晶型結構的洛伐他汀及其同類物，常用劑量為0.6 g，2次/d。中國冠心病二級預防研究(CCSPS)及其他臨床研究證實，血脂康膠囊能夠降低膽固醇，並顯著降低冠心病患者總死亡率、冠心病死亡率以及心血管事件發生率，不良反應少。
絕大多數人對他汀的耐受性良好，其不良反應多見於接受大劑量他汀治療者，常見表現如下。
肝功能異常：主要表現為轉氨酶升高，發生率約0.5%～3.0%，呈劑量依賴性。血清丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)和(或)天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)升高達正常值上限3倍以上及合併總膽紅素升高患者，應減量或停藥。對於轉氨酶升高在正常值上限3倍以內者，可在原劑量或減量的基礎上進行觀察，部分患者經此處理轉氨酶可恢復正常。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應用禁忌證。
他汀類藥物相關肌肉不良反應包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。患者有肌肉不適和(或)無力，且連續檢測肌酸激酶呈進行性升高時，應減少他汀劑量或停藥。
長期服用他汀有增加新發糖尿病的危險，發生率約10%～12%，屬他汀類效應。他汀對心血管疾病的總體益處遠大於新增糖尿病危險，無論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀治療適應證者都應堅持服用此類藥物。
他汀治療可引起認知功能異常，但多為一過性，發生概率不高。薈萃分析結果顯示他汀對腎功能無不良影響。他汀類藥物的其他不良反應還包括頭痛、失眠、抑鬱以及消化不良、腹瀉、腹痛、噁心等消化道症狀。
依折麥布能有效抑制腸道內膽固醇的吸收。IMPROVE－IT研究表明ACS患者在辛伐他汀基礎上加用依折麥布能夠進一步降低心血管事件。SHARP研究顯示依折麥布和辛伐他汀聯合治療對改善慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)患者的心血管疾病預後具有良好作用。依折麥布的推薦劑量為10 mg/d，其安全性和耐受性良好，不良反應輕微且多為一過性，主要表現為頭疼和消化道症狀，與他汀聯用也可發生轉氨酶增高和肌痛等不良反應，禁用於妊娠期和哺乳期。
普羅布考通過摻入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過非受體途徑被清除。普羅布考常用劑量為0.5 g/次，2次/d。主要適用於高膽固醇血症，尤其是HoFH及黃色瘤患者，有減輕皮膚黃色瘤的作用。常見不良反應為胃腸道反應，也可引起頭暈、頭痛、失眠、皮疹等，極為少見的嚴重不良反應為QT間期延長。室性心律失常、QT間期延長、血鉀過低者禁用。
膽酸螯合劑為鹼性陰離子交換樹脂，可阻斷腸道內膽汁酸中膽固醇的重吸收[84]。臨床用法：考來烯胺5 g/次，3次/d；考來替泊5 g/次，3次/d；考來維侖1.875 g/次，2次/d。與他汀類聯用，可明顯提高調脂療效。常見不良反應有胃腸道不適、便秘、影響某些藥物的吸收。此類藥物的絕對禁忌證為異常β脂蛋白血症和血清TG>4.5 mmol/L(400 mg/dl)。
脂必泰是一種紅曲與中藥(山渣、澤瀉、白朮)的複合製劑。常用劑量為0.24～0.48 g/次，2次/d，具有輕中度降低膽固醇作用。該藥的不良反應少見。
多廿烷醇是從甘蔗蠟中提純的一種含有8種高級脂肪伯醇的混合物，常用劑量為10～20 mg/d，調脂作用起效慢，不良反應少見。
有3種主要降低TG的藥物：貝特類、煙酸類和高純度魚油製劑。
貝特類通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α(peroxisome proliferator activated receptor－α，PPARα)和激活脂蛋白脂酶(lipoprotein lipase，LPL)而降低血清TG水平和升高HDL－C水平。常用的貝特類藥物有：非諾貝特片0.1 g/次，3次/d；微粒化非諾貝特0.2 g/次，l次/d；吉非貝齊0.6 g/次，2次/d；苯扎貝特0.2 g/次，3次/d。常見不良反應與他汀類藥物類似，包括肝臟、肌肉和腎毒性等，血清肌酸激酶和ALT水平升高的發生率均<1%。臨床試驗結果薈萃分析提示貝特類藥物能使高TG伴低HDL－C人群心血管事件危險降低10%左右，以降低非致死性心肌梗死和冠狀動脈血運重建術為主，對心血管死亡、致死性心肌梗死或卒中無明顯影響。
煙酸也稱作維生素B3，屬人體必需維生素。大劑量時具有降低TC、LDL－C和TG以及升高HDL－C的作用。調脂作用與抑制脂肪組織中激素敏感脂酶活性、減少游離脂肪酸進入肝臟和降低VLDL分泌有關。煙酸有普通和緩釋2種劑型，以緩釋劑型更為常用。緩釋片常用量為1～2 g/次，1次/d。建議從小劑量(0.375～0.5 g/d)開始，睡前服用；4周後逐漸加量至最大常用劑量。最常見的不良反應是顏面潮紅，其他有肝臟損害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症和消化道不適等，慢性活動性肝病、活動性消化性潰瘍和嚴重痛風者禁用。早期臨床試驗結果薈萃分析發現，煙酸無論是單用還是與其他調脂藥物合用均可改善心血管預後，心血管事件減少34%，冠狀動脈事件減少25%。由於在他汀基礎上聯合煙酸的臨床研究提示與單用他汀相比無心血管保護作用，歐美多國已將煙酸類藥物淡出調脂藥物市場。
魚油主要成分為n－3脂肪酸即ω－3脂肪酸。常用劑量為0.5～1.0 g/次，3次/d，主要用於治療高TG血症。不良反應少見，發生率約2%～3%，包括消化道症狀，少數病例出現轉氨酶或肌酸激酶輕度升高，偶見出血傾向。早期有臨床研究顯示高純度魚油製劑可降低心血管事件，但未被隨後的臨床試驗證實。
近年來在國外已有3種新型調脂藥被批准臨床應用。
洛美他派(lomitapide，商品名為juxtapid)於2012年由美國食品藥品監督管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准上市，主要用於治療HoFH。可使LDL－C降低約40%。該藥不良反應發生率較高，主要表現為轉氨酶升高或脂肪肝[。
米泊美生(mipomersen)是第2代反義寡核苷酸，2013年FDA批准可單獨或與其他調脂藥合用於治療HoFH。作用機制是針對Apo B信使核糖核酸(messenger ribonucleic acid，mRNA)轉錄的反義寡核苷酸，減少VLDL的生成和分泌，降低LDL－C水平，可使LDL－C降低25%。該藥最常見的不良反應為注射部位反應，包括局部紅疹、腫脹、瘙癢、疼痛，絕大多數不良反應屬於輕中度。
PCSK9是肝臟合成的分泌型絲氨酸蛋白酶，可與LDL受體結合併使其降解，從而減少LDL受體對血清LDL－C的清除。通過抑制PCSK9，可阻止LDL受體降解，促進LDL－C的清除。PCSK9抑制劑以PCSK9單克隆抗體發展最為迅速，其中alirocumab、evolocumab和bococizumab研究較多。研究結果顯示PCSK9抑制劑無論單獨應用或與他汀類藥物聯合應用均明顯降低血清LDL－C水平，同時可改善其他血脂指標，包括HDL－C, Lp(a)等。歐盟醫管局和美國FDA已批准evolocumab與alirocumab兩種注射型PCSK9抑制劑上市。初步臨床研究結果表明，PCSK9抑制劑可使LDL－C降低40%～70%，並可減少心血管事件。至今尚無嚴重或危及生命的不良反應報導。國內尚處於臨床試驗階段。
調脂藥物聯合應用可能是血脂異常幹預措施的趨勢，優勢在於提高血脂控制達標率，同時降低不良反應發生率。由於他汀類藥物作用肯定、不良反應少、可降低總死亡率，聯合調脂方案多由他汀與另一種作用機制不同的調脂藥組成。針對調脂藥物的不同作用機制，有不同的藥物聯合應用方案。
兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產生良好協同作用。聯合治療可使血清LDL－C在他汀治療的基礎上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反應。多項臨床試驗觀察到依折麥布與不同種類他汀聯用有良好的調脂效果。IMPROVE－IT和SHARP研究分別顯示ASCVD極高危患者及CKD患者採用他汀與依折麥布聯用可降低心血管事件。對於中等強度他汀治療膽固醇水平不達標或不耐受者，可考慮中/低強度他汀與依折麥布聯合治療(Ⅰ類推薦，B級證據)。
兩者聯用能更有效降低LDL－C和TG水平及升高HDL－C水平，降低sLDL－C。貝特類藥物包括非諾貝特、吉非貝齊、苯扎貝特等，以非諾貝特研究最多，證據最充分。既往研究提示，他汀與非諾貝特聯用可使高TG伴低HDL－C水平患者心血管獲益。非諾貝特適用於嚴重高TG血症伴或不伴低HDL－C水平的混合型高脂血症患者，尤其是糖尿病和代謝症候群時伴有的血脂異常，高危心血管疾病患者他汀治療後仍存在TG或HDL－C水平控制不佳者。由於他汀類和貝特類藥物代謝途徑相似，均有潛在損傷肝功能的可能，並有發生肌炎和肌病的危險，合用時發生不良反應的機會增多，因此，他汀類和貝特類藥物聯合用藥的安全性應高度重視。吉非貝齊與他汀類藥物合用發生肌病的危險性相對較多，開始合用時宜都用小劑量，採取晨服貝特類藥物，晚服他汀類藥物的方式，避免血藥濃度的顯著升高，並密切監測肌酶和肝酶，如無不良反應，可逐步增加他汀劑量。
儘管PCSK9抑制劑尚未在中國上市，他汀類與PCSK9抑制劑聯合應用已成為歐美國家治療嚴重血脂異常尤其是FH患者的聯合方式，可較任何單一的藥物治療帶來更大程度的LDL－C水平下降，提高達標率。部分FH尤其是HoFH患者專家共識建議採用經生活方式加最大劑量調脂藥物(如他汀＋依折麥布)LDL－C水平仍>2.6 mmol/L的ASCVD患者加用PCSK9抑制劑，組成不同作用機制調脂藥物的三聯合用。
他汀類與魚油製劑n－3脂肪酸聯合應用可用於治療混合型高脂血症，且不增加各自的不良反應。由於服用較大劑量n－3多不飽和脂肪酸有增加出血的危險，並增加糖尿病和肥胖患者熱卡攝入，不宜長期應用。此種聯合是否能夠減少心血管事件尚在探索中。
脂蛋白血漿置換是FH，尤其是HoFH患者重要的輔助治療措施，可使LDL－C水平降低55%～70%。長期治療可使皮膚黃色瘤消退。最佳的治療頻率是每周1次，但現多採用每2周進行1次。懷孕期間脂蛋白血漿置換可以持續進行。該治療措施價格昂貴，耗時及存在感染風險，不良反應包括低血壓、腹痛、噁心、低鈣血症、缺鐵性貧血和過敏性反應，但隨著科技與材料的發展，相關不良反應的發生率已降低。
肝移植可使LDL－C水平明顯改善。單純肝移植或與心臟移植聯合，雖然是一種成功的治療策略，但有多種弊端，包括移植術後併發症多和死亡率高、供體缺乏、終生服用免疫抑制劑等，因此，臨床上極少應用。雖然部分迴腸旁路手術和門腔靜脈分流術並不推薦，但極嚴重HoFH患者在缺乏更有效的治療時，可考慮採用。
糖尿病合併血脂異常主要表現為TG升高，HDL－C降低，LDL－C升高或正常。調脂治療可以顯著降低糖尿病患者發生心血管事件的危險。根據心血管疾病危險程度而確定LDL－C目標水平。40歲及以上糖尿病患者血清LDL－C水平應控制在2.6 mmol/L(100 mg/dl)以下，保持HDL－C目標值在1.0 mmol/L(40 mg/dl)以上。糖尿病患者血脂異常的處理原則按照ASCVD危險評估流程圖(圖1)進行危險分層幹預管理。根據血脂異常特點，首選他汀類藥物治療，如合併高TG伴或不伴低HDL－C者，可採用他汀類與貝特類藥物聯合應用。
高血壓合併血脂異常者，調脂治療應根據不同危險程度確定調脂目標值(圖1)。調脂治療能夠使多數高血壓患者獲得很好的效益，特別是在減少冠心病事件方面可能更為突出。因此，高血壓指南建議，中等危險的高血壓患者均應啟動他汀治療。新近公布的HOPE－3研究結果提示，對於中等危險者，他汀治療顯著降低總體人群的心血管事件[119]；對於收縮壓>143.5 mmHg的亞組人群，他汀與降壓藥聯合應用，心血管危險下降更為顯著。
代謝症候群是一組以肥胖、高血糖(糖調節受損或糖尿病)、高血壓以及血脂異常[高TG血症和(或)低HDL－C血症]集結髮病的臨床徵候群，特點是機體代謝上相互關聯的危險因素在同一個體的組合。這些因素直接促進ASCVD的發生，也增加2型糖尿病的發病危險。有證據表明代謝症候群患者是發生心血管疾病的高危人群，與非代謝症候群人群相比，其罹患心血管病和2型糖尿病的危險均顯著增加。
目前，國際上有關代謝症候群組分中的高血糖、高血壓及血脂異常的判斷切點已基本達成共識。但是，作為代謝症候群的核心指標——肥胖，尤其是中心型肥胖的診斷標準各不相同。基於我國人群的研究證據所制定的代謝症候群診斷標準為具備以下3項或更多項：(1)中心型肥胖和(或)腹型肥胖：腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm；(2)高血糖：空腹血糖≥6.10 mmol/L(110 mg/dl)或糖負荷後2 h血糖≥7.80 mmol/L(140 mg/dl)及(或)已確診為糖尿病並治療者；(3)高血壓：血壓≥130/85 mmHg和(或)已確診為高血壓並治療者；(4)空腹TG≥1.7 mmol/L(150 mg/dl)；(5)空腹HDL－C<1.0 mmol/L(40 mg/dl)。
代謝症候群的主要防治目標是預防ASCVD以及2型糖尿病，對已有ASCVD者要預防心血管事件再發。積極持久的生活方式幹預是達到治療目標的重要措施。原則上應先啟動生活方式治療，如果不能達到目標，則應針對各個組份採取相應藥物治療。代謝症候群血脂代謝紊亂的治療目標是LDL－C<2.6 mmol/L(100 mg/dl)、TG<1.7 mmol/L(150 mg/dl)、HDL－C≥1.0 mmol/L(40 mg/dl)。
CKD常伴隨血脂代謝異常並促進ASCVD的發生。尚無臨床研究對CKD患者LDL－C治療目標進行探索。在可耐受的前提下，推薦CKD患者應接受他汀治療。治療目標：輕、中度CKD者，LDL－C<2.6 mmol/L，非－HDL－C<3.4 mmol/L；重度CKD、CKD合併高血壓或糖尿病者，LDL－C<1.8 mmol/L，非－HDL－C<2.6 mmol/L。推薦中等強度他汀治療，必要時聯合膽固醇吸收抑制劑。終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)和血透患者，需仔細評估降膽固醇治療的風險和獲益，建議藥物選擇和LDL－C目標個體化。
CKD患者是他汀引起肌病的高危人群，尤其是在腎功能進行性減退或腎小球濾過率(glomerular filtration rate, GFR)<30 ml·min－1·1.73 m－2時，並且發病風險與他汀劑量密切相關，故應避免大劑量應用。中等強度他汀治療LDL－C不能達標時，推薦聯合應用依折麥布。貝特類可升高肌酐水平，中重度CKD患者與他汀聯用時，可能增加肌病風險。
FH屬常染色體顯性遺傳性膽固醇代謝障礙，發生機制主要系LDL受體的功能性遺傳突變，少數是由於Apo B或PCSK9的功能突變產生，新近發現LDL受體適應蛋白基因突變也是其發生的原因之一。其突出的臨床特徵是血清LDL－C水平明顯升高和早發冠心病(心肌梗死或心絞痛)。根據顯性遺傳特點，FH的臨床表型分為純合子型(HoFH)和雜合子型(HeFH)，按膽固醇水平甄別，HeFH的血清TC水平常>8.5 mmol/L(328 mg/dl)，而HoFH的血清TC水平常>13.5 mmol/L(521 mg/dl)。如果未經治療，HeFH患者常在年過40歲(男)或50歲(女)罹患心血管疾病，而HoFH則多於幼童時期就發生嚴重心血管疾病，其青年時期心血管疾病死亡率較非FH患者增高100倍以上。
FH治療的最終目的是降低ASCVD危險，減少致死性和致殘性心腦血管疾病發生。治療要點之一是所有FH患者包括HoFH和HeFH患者均需採取全面的治療性生活方式改變，包括飲食(減少脂肪和膽固醇攝入，全面均衡膳食)、運動和行為習慣(戒菸，減輕體重)。同時強調防治其他危險因素，如高血壓和糖尿病。其二，FH患者從青少年起即應開始長期堅持他汀治療，可顯著降低ASCVD危險。調脂治療的目標水平與心血管疾病高危者相同。LDL受體低下的患者接受他汀治療後LDL－C降低25%，而無LDL受體的患者僅降低15%。事實上，FH患者常需要2種或更多種調脂藥物的聯合治療。心血管疾病極高危患者，經聯合調脂藥物治療，膽固醇水平仍未達到目標水平，尤其是對疾病處於進展中的患者，可考慮接受脂蛋白血漿置換作為輔助治療。
對於非心原性缺血性卒中或短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據，均推薦給予他汀類藥物長期治療，以減少卒中和心血管事件危險(Ⅰ類推薦，A級證據)。若患者基線LDL－C≥2.6 mmol/L(100 mg/dl)，他汀類藥物治療效果證據明確；而基線LDL－C<2.6 mmol/L(100 mg/dl)時，目前尚缺乏臨床證據。顱內大動脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率70%～99%)導致的缺血性卒中或TIA患者，推薦目標值為LDL－C<1.8 mmol/L(70 mg/dl)(Ⅰ類推薦，B級證據)。長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心原性缺血性卒中或TIA患者應權衡風險和獲益合理使用。
≥80歲高齡老年人常患多種慢性疾病需服用多種藥物，要注意藥物間的相互作用和不良反應；高齡患者大多有不同程度的肝腎功能減退，調脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大，應根據治療效果調整調脂藥物劑量並監測肝腎功能和肌酸激酶。因尚無高齡老年患者他汀類藥物治療靶目標的隨機－對照研究，對高齡老年人他汀類藥物治療的靶目標不做特別推薦。現有研究表明，高齡老年高膽固醇血症合併心血管疾病或糖尿病患者可從調脂治療中獲益。
國家心血管病中心國家心血管病專家委員會，中華醫學會心血管病學分會，中華醫學會糖尿病學分會，中華醫學會內分泌學分會，中華醫學會檢驗醫學分會
指南修訂工作組
組長：諸駿仁，高潤霖
主要執筆人：趙水平，陸國平，趙冬，李建軍
專家組成員(按姓氏拼音排序)：陳紅(北京大學人民醫院)，陳偉偉(國家心血管病中心)，陳文祥(北京醫院)，董籲鋼(中山大學附屬第一醫院)，高潤霖(中國醫學科學院北京協和醫學院阜外醫院)，高煒(北京大學第三醫院)，高妍(北京大學第一醫院)，葛均波(復旦大學附屬中山醫院)，韓雅玲(瀋陽軍區總醫院)，胡大一(北京大學人民醫院)，霍勇(北京大學第一醫院)，紀立農(北京大學人民醫院)，賈國良(東莞康華醫院)，賈偉平(上海市第六人民醫院)，李光偉(中國醫學科學院北京協和醫學院阜外醫院)，李建軍(中國醫學科學院北京協和醫學院阜外醫院)，李向平(中南大學湘雅二醫院)，李小鷹(解放軍總醫院)，李瑩(國家心血管病中心)，李勇(復旦大學附屬華山醫院)，廖玉華(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院)，劉靜(首都醫科大學附屬北京安貞醫院)，劉梅林(北京大學第一醫院)，陸國平(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院)，陸菊明(解放軍總醫院)，陸宗良(中國醫學科學院北京協和醫學院阜外醫院)，馬冠生(北京大學醫學部公共衛生學院)，馬虹(中山大學附屬第一醫院)，寧光(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院)，寧田海(中華醫學會)，潘柏申(復旦大學附屬中山醫院)，潘長玉(解放軍總醫院)，彭道泉(中南大學湘雅二醫院)，沈衛峰(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院)，王擁軍(首都醫科大學附屬北京天壇醫院)，王增武(國家心血管病中心)，吳學思(首都醫科大學附屬北京安貞醫院)，武陽豐(北京大學醫學部公共衛生學院)，徐成斌(北京大學人民醫院)，鄢盛愷(中日友好醫院)，嚴曉偉(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院)，楊曉光(中國疾病預防控制中心營養衛生所)，葉平(解放軍總醫院)，遊凱(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院)，曾定尹(中國醫科大學附屬第一醫院)，曾正陪(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院)，詹思延(北京大學醫學部公共衛生學院)，張運(山東大學齊魯醫院)，趙冬(首都醫科大學附屬北京安貞醫院)，趙水平(中南大學湘雅二醫院)，諸駿仁(復旦大學附屬中山醫院)，鄒大進(上海長海醫院)
學術秘書：陳偉偉，馬麗媛
本文來源：節選自《中華心血管病雜誌》