多部權威指南來襲,助你明確超高危ASCVD患者的血脂管理

2020-11-25 騰訊網

目前對於超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，包括中國在內的多個國家都發表了相應的指南或專家共識。

例如：

《2018美國心臟協會/美國心臟病學會（AHA/ACC）指南》

《2019歐洲心臟病學會/歐洲動脈粥樣硬化協會（ESC/EAS）指南》

《2020超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識》

……

不同的指南和共識對超高危人群是如何定義的呢？其在藥物治療方面有哪些差別？今天就此進行介紹和分享，希望通過對比給到大家更直觀的了解和感受。

超高危人群的定義

1.《2018 AHA/ACC血脂管理指南》把ASCVD患者根據危險程度進行了區分，其中超高危ASCVD人群的定義包含：多起主要ASCVD事件或一起主要ASCVD事件和多種高危情況*。

*主要ASCVD事件：近期急性冠狀動脈症候群（ACS）、心肌梗死病史、缺血性卒中病史、症狀性周圍血管疾病（PAD）高危情況：包括，糖尿病、高血壓、年齡≥65歲、雜合型家族性高膽固醇血症（HeFH）、既往冠狀動脈搭橋旁路移植術或經皮冠狀血管介入治療、糖尿病、高血壓、慢性腎臟病（CKD，eGFR 15-59 ml/min/1.73m2）、現在吸菸、儘管在最大耐受劑量他汀類藥物聯合依折麥布治療下低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）持續升高≥100 mg/dl（2.6 mmol/L）、充血性心力衰竭病史。

2.《2019 ESC/EAS血脂指南》沒有區分ASCVD中的危險程度，而是對於患者整體的心血管事件風險進行評估，分為超高危、高危、中危和低危。其中，對超高危人群的定義包含了以下幾方面：

記錄到的ASCVD*（臨床確診或影像學檢查明確證實）

伴靶器官損害、或至少有3個主要風險因素的糖尿病（DM），或長病程（＞20年）早發1型糖尿病（T1DM）

重度CKD（eGFR2）

10年致死性CVD風險的評分計算值≥10%

家族性高膽固醇血症（FH）伴ASCVD或另一個主要風險因素

*記錄到的ASCVD包括既往ACS、穩定型心絞痛、冠狀血管重建、卒中和短暫性腦缺血發作（TIA）以及外周動脈疾病。

3.而《2020超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識》中定義的中國超高危ASCVD患者的風險分層採用嚴重事件+高風險因素模式，定義為發生過≥2次嚴重的ASCVD事件或發生過1次嚴重的ASCVD事件合併≥2個高風險因素的患者為超高危ASCVD患者*。

*嚴重ASCVD事件包括：近期發生過ACS（在既往12個月內）、心肌梗死史（12個月以上）、缺血性卒中史、有症狀的周圍血管病變，既往接受過血運重建或截肢。高風險因素包括：多血管床病變（冠狀動脈、腦動脈和外周動脈同時存在2~3處有缺血症狀的動脈病變）、早發冠心病（男

LDL-C降低的靶目標值

1.《2018 AHA/ACC血脂管理指南》並未對於LDL-C的靶目標值給予明確的界定，指南中認為對於超高危的ASCVD患者，若使用最大劑量他汀類後，LDL-C仍≥70 mg/dl (≥1.8 mmol/L)，則可以考慮使用非他汀類藥物進行治療。

2.《2019 ESC/EAS血脂異常指南》針對超高危患者在LDL-C降低的靶目標方面提出以下建議：在超高危患者中，推薦LDL-C自基線至少降低50%，LDL-C目標值低於1.4 mmol/L或55 mg/dl。

3.《2020超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識》中定義的超高危患者，LDL-C水平的幹預靶標為降低至1.4 mmol/L以下且較基線降幅超過50%（基線是指未接受降脂藥物治療時的LDL-C水平，而正在接受降脂治療的患者中，則外推計算基線的LDL-C水平）。對於2年內發生≥2次MACE的患者，可考慮LDL-C降至1.0mmol/L以下且較基線降幅超過50%以上。

對於低LDL-C水平的描述

1.《2018 AHA/ACC血脂管理指南》指出，超高危患者降膽固醇藥物RCT證實，降低LDL-C可顯著減少ASCVD。這證實了LDL-C「越低越好」的一般原則。

2.《2019 ESC/EAS血脂異常指南》指出，通過一系列的臨床試驗可以看到越低的LDL-C水平，會帶來更低的心血管事件未來風險，且LDL-C水平無低閾值。可以進行更長時間的觀察用以證實這樣的觀點。

3.《2020超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識》指出，目前的研究尚未發現極低LDL-C水平與低或正常LDL-C水平的不良事件發生率之間存在差異。

對非他汀類藥物的推薦

1.《2018AHA/ACC血脂管理指南》指出，對超高危的ASCVD患者如果其LDL-C≥70 mg/dl，則可以加用非他汀降至更低水平。

2.《2019ESC/EAS血脂異常指南》指出，對於在最大耐受劑量他汀類藥物聯合依折麥布治療後LDL-C仍未達標的超高危二級預防患者，推薦聯合PCSK9抑制劑治療。此外，對於接受最大耐受劑量他汀類藥物治療並在2年內發生第2起血管事件的ASCVD患者，可考慮將LDL-C目標降低至

3.《2020超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識》指出，

非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）、PCSK9抑制劑、膽酸螯合劑；

降TG藥物，如貝特類、煙酸類；

其他降脂藥，如ω-3脂肪酸等。

已有證據證明依折麥布、PCSK9抑制劑、非諾貝特與他汀類藥物聯用可降低特定人群的MACE風險。此外，對於部分超高危ASCVD患者如家族性高膽固醇血症，常需多種藥物聯合治療才能使LDL-C達標。

審批編號：SC-CHN-AMG145-00649-0920

參考文獻：

1.Fran ois Mach, Colin Baigent, Alberico LCatapano, et al, ESC Scientific Document Group, 2019 ESC/EAS Guidelines for themanagement of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society ofCardiology（ESC） and EuropeanAtherosclerosis Society（EAS）, European Heart Journal. 2020; 41(1): 111–188

2. Grundy SM, et al. Circulation. 2019 Jun18; 139(25): e1082-e1143

3. 中華醫學會心血管病學分會動脈粥樣硬化與冠心病學組, 中華心血管病雜誌編輯委員會. 超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識[J]. 中華心血管病雜. 2020; 48(04): 280-286. DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20200121-00036

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