...ADA指南更新釋放信號,強證據支持阿司匹林用於糖尿病患者ASCVD...

2019年12月，美國糖尿病學會（ADA）結合國際上最新的研究成果，發布了2020年ADA糖尿病診療標準（Standards of Medical Care in Diabetes）。

值得注意的是，根據新數據指南更新了阿司匹林用於糖尿病患者一級預防的推薦。指南推薦，在與患者全面討論獲益和可能的出血風險後，阿司匹林（75～162 mg/d）可考慮用於心血管風險增加的糖尿病患者的一級預防。較於2019版ADA指南，新版指南將阿司匹林在心血管風險增加的糖尿病患者中使用的證據等級從C級提升到了最高的A級。基於這一變化，本報有幸採訪了北京大學第一醫院郭曉蕙教授，請郭教授為我們解讀這一更新背後的深意。

郭曉蕙 教授

北京大學第一醫院內分泌科，主任醫師教授，臨床營養科主任

其他職務：

中國健康促進與教育學會糖尿病教育管理學會主任委員，中國女醫師協會糖尿病專委會主任委員。中國糖尿病雜誌副主編，中華內分泌代謝雜誌、中華內科雜誌編委。

曾任中國醫師協會內分泌代謝醫師分會會長中華醫學會糖尿病學會常委兼秘書長和教育管理學組組長，中華醫學會內分泌學會常委。

新循證依據促指南推薦證據等級提升

早前，歐洲心臟病學會（ESC）年會上，ESC聯合歐洲糖尿病學會發布的《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病》指南，對阿司匹林的一級預防應用，給出了更新更精準的建議。指出，如無明確禁忌證，且心血管疾病高危/極高危的糖尿病患者，可以考慮服用阿司匹林進行一級預防（推薦等級Ⅱb，證據等級A）。

此次，2020版ADA指南中關於阿司匹林一級預防的更新，與ESC指南步調一致均提高了阿司匹林在心血管風險增加的糖尿病患者中的使用的證據等級，升高到了最高的A級。

證據級別的提升，主要是與ASCEND研究結果的發布密切相關。ASCEND研究共納入15480例年齡在40歲以上（平均63歲，63%為男性）且沒有心血管病史的英國1型或2型糖尿病患者。他們被隨機分配服用100 mg/d阿司匹林或安慰劑，平均跟蹤7.4年。主要終點為首次嚴重心血管事件。結果顯示，阿司匹林組發生嚴重血管事件明顯減少（8.5% vs. 9.6%，P=0.01），再次證實了阿司匹林確實能夠有效預防糖尿病患者的嚴重心血管事件。（圖1）

圖1 採用阿司匹林100 mg/天進行一級預防的糖尿病患者其首次嚴重動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）事件的發生風險顯著低於安慰劑組，但同時增加了主要出血風險

阿司匹林：心血管疾病中的「精確制導飛彈」

那麼，在新指南中究竟哪些人群可以使用阿司匹林進行一級預防呢？指南建議，使用阿司匹林一級預防的糖尿病患者年齡應≥ 50歲並具有至少一項主要危險因素（早發ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸菸、慢性腎臟病/尿白蛋白），且不具有出血風險的患者（如老年人、貧血、腎疾病）。不推薦70歲以上人群使用阿司匹林進行一級預防。對於心血管事件風險明顯增高的糖尿病患者，應用阿司匹林進行一級預防利大於弊。郭曉蕙教授指出，臨床實踐中，通過用藥前評估患者出血風險或增加預防患者出血的保護措施，如質子泵抑制劑（PPI）的使用，將提升阿司匹林用於一級預防的臨床收益。

相較於歐美，我國仍處於心血管病預防意識初步覺醒的年代

當前，與歐美國家相比，我國高血壓、糖尿病、血脂異常等的知曉率、達標率均不容樂觀，ASCVD預防措施相對缺乏；且我國人群ASCVD發生相對較早，腦卒中的風險也較高，這些因素均使得阿司匹林成為我國人群心血管病一級預防的重要措施之一。2017中國2型糖尿病防治指南明確指出，對於合併有其他心血管危險因素的2型糖尿病患者，建議採取降糖、降壓、調脂及應用阿司匹林治療等綜合管理措施，以預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發生。

糖尿病是CVD的一個重要危險因素，也是心血管事件初發和復發的一個直接原因。糖尿病患者死亡的主要原因是CVD，因此為了降低糖尿病患者的死亡率，中美糖尿病管理指南均推薦採用阿司匹林對高危的糖尿病患者進行CVD的一級預防。此次ADA指南更新，再次為內分泌科醫生回答了能否為阿司匹林進行一級預防，以及如何預防的關鍵問題。目前，大多數指南不推薦年齡≥80歲或目前我國的糖尿病高危患者是使用阿司匹林一級預防不足而非使用阿司匹林過量。臨床上應更積極地篩查和治療心血管危險因素並提高阿司匹林的治療率。