解析2014年ADA糖尿病指南中值得關注的更新點

　　美國糖尿病協會（ADA）「2014年糖尿病醫學診療標準」已於2013年12月19日在線發表於Diabetes Care 雜誌2014年1月增刊上。今年的ADA新指南中有哪些更新點值得我們關注呢？

新指南在妊娠糖尿病（GDM）篩查方面發生了政策性轉變，建議採用一步法或兩步法進行GDM篩查。這項最新推薦。此前，ADA一直支持並推薦由國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）2010年所修訂的GDM一步篩查法。ADA在新指南中指出，目前並無足夠證據支持一步篩查法優於美國國立衛生院（NIH）2013年3月所推薦的兩步篩查法。

此外，新指南新增了醫學營養治療部分（這部分內容最先發表於2013年10月刊 Diabetes Care 上，詳見：ADA發布最新糖尿病營養治療指南）。進一步擴增了神經病變部分的內容，並始終強調和堅持以循證為基礎和以患者為中心的推薦。

Richard Grant教授

　　ADA專業實踐委員會主席、美國凱撒醫療機構研究部科學家Richard Grant教授指出：「總的來說，與過去幾年一樣，今年我們繼續依次列舉了有確鑿證據支持的推薦……儘可能地用以高水平證據為依據的類似推薦替代專家建議性推薦是我們一直在努力的方向。」

Grant教授強調，除了告訴人們需要應用哪種類型的GDM篩查方法外，就糖尿病管理角度而言，今年的指南並無其他特別大的變化。目前尚無能夠真正改變糖尿病治療方向的大型研究……新指南儘可能根據循證證據制訂診療推薦，並承認和強調個體化診療。

　　妊娠糖尿病篩查：一步法與兩步法

　　NIH在2013年2月贊同採用兩步法作為GDM的診斷方法，美國婦產科醫師學會（ACOG）也支持採用該法，目前美國臨床實踐中也普遍採用該法進行GDM的篩查與診斷。

GDM兩步診斷法：妊娠24-28周先做50g葡萄糖負荷試驗進行初步篩查，即口服50g葡萄糖，1h後抽血化驗血糖，血糖水平≥ 7.8 mmol/L為異常；異常者需進一步行100g糖耐量試驗(OGTT)進行確診，分別測定空腹血糖(FBG)及負荷後1h、2h和3h血糖水平，兩項或兩項以上異常即可確診為GDM。

IADPSG及世界衛生組織則支持採用一步法，這種方法在歐洲應用得更為普遍。一步法能識別更多的GDM患者。IADPSG認為正如高血糖與不良妊娠結局（HAPO）研究所示，母體血糖水平輕度增高即可增加不良妊娠結局及不良新生兒結局的發生風險，故識別更多的GDM患者具有重要意義。

GDM一步診斷法：其診斷界值為FBG水平5.1mmol/L，妊娠24-28周75g OGTT服糖後1h血糖10.0mmol/L、2h血糖8.5mmol/L，不再檢測3h血糖，血糖值超過上述任一指標即可診斷為GDM。

但Grant教授強調，HAPO研究是一項觀察性試驗，目前並無一步法或兩步法GDM篩查能改善產婦及新生兒臨床結局的隨機臨床試驗證據。但非常有趣的是，IADPSG與NIH的指南寫作組是在對相同的數據進行評估與審查後得出了各自不同的推薦。而ADA認為其無法抉擇出上述兩個專家共識小組的推薦哪一個更為合適。兩種推薦都是符合事實的，都具有判斷價值。亟需更多研究來進一步確定兩者中何者能更好地改善產婦及新生兒的臨床結局。

　　糖尿病神經病變和醫學營養治療：強調以患者為中心

　　新擴增的糖尿病神經病變部分更詳細地介紹了各種治療方法及其局限性，鼓勵醫生堅持敦促患者長期服藥確保藥物發揮作用，以及嘗試應用不同藥物及藥物組合採用個體化方案進行治療。

　　Grant教授指出，神經病變是一種較難治療的疾病，目前尚無非常好的治療方法，治療時需要護理團隊與患者之間進行良好的溝通。

　　新增的醫學營養治療部分也強調個體化治療方法，強調需要尊重整體飲食習慣及患者的喜好，而非出具特定飲食處方。主要作者、華盛頓大學醫學中心糖尿病教育項目協調員Alison Evert強調：「事實上，該部分中的內容並沒有使用「飲食」這一單詞。整個文件中應用的是「飲食計劃」或「飲食習慣」而非「飲食」。我們希望與患者一起努力，幫助他們實現個體化的健康目標。各種飲食習慣都能發揮作用，人們更易于堅持被告知的飲食計劃。」

　　降壓目標：ADA一馬當先

　　在2013年ADA指南中，與2012年ADA指南相比較大的變化是，鑑於證據顯示進一步將收縮壓降至140mmHg以下不能帶來額外獲益反而增加風險，故將糖尿病患者的降壓治療的收縮壓目標值由小於130mmHg放寬至小於140mmHg。近期發布的「2014美國成人高血壓指南（JNC8）」對糖尿病患者作出了同樣的推薦。

編譯自：ADA 2014 Guidelines Offer Choices for GDM Screening. Medscape. Dec 19, 2013.

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