2型糖尿病患者應注重ASCVD的危險評估與管理

郭啟煜解放軍總醫院第六醫學中心內分泌科

近些年國內外相繼公布的糖尿病防治指南有一個比較顯著的特點，就是突出強調了對合併ASCVD或ASCVD高危人群，應該實施以患者為中心的個體化管理，在制訂藥物治療策略時，應優先選擇具有明確CVD 獲益證據的降糖藥物，如GLP-1受體激動劑，包括利拉魯肽等。

經常有患者詢問，什麼是ASCVD？

ASCVD是atherosclerotic cardiovascular disease的縮寫，其確切含義是「動脈粥樣硬化性心血管疾病」。ASCVD共同的病理基礎是AS，也就是動脈粥樣硬化，它是心血管疾病形成過程中的一個重要的病理環節，那麼什麼是動脈粥樣硬化和動脈粥樣硬化性心血管疾病呢？動脈粥樣硬化是指動脈管壁增厚變硬、失去彈性和動脈血管內膜下斑塊形成或破裂、管腔狹窄或閉塞導致動脈供血功能降低；而由於動脈粥樣硬化引起的心血管疾病臨床上將它們稱為動脈粥樣硬化性心血管疾病。其實就是全身不同部位動脈血管發生了動脈粥樣硬化引起了動脈供血功能下降的疾病，發生在心臟就稱為冠心病，發生在腦部就稱為腦血管疾病，發生在其它的外周血管就稱為外周血管疾病。主要包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、動脈粥樣硬化源性腦卒中或短暫性腦缺血發作以及周圍動脈疾病等，是心血管疾病致殘致死的主要原因。

心血管疾病是全球的頭號死因：每年死於心血管疾病的人數多於任何其它死因。三成以上糖尿病患者至少有一種心血管疾病，而動脈粥樣硬化性疾病是其中發病比例最高的，需要尤為關注和預防。預防ASCVD，降低ASCVD的發生與發展，減少因ASCVD導致的傷殘與死亡，是糖尿病治療的關鍵點。

2型糖尿病之所以更容易發生ASCVD，與糖尿病的自身特點關係密切。2型糖尿病並不是一種單純的血糖升高的疾病，而是一種以慢性血糖水平升高為特徵的慢性代謝性疾病群，除了具有標籤地位的高血糖外，還常常合併多種代謝異常，如血脂紊亂、高血壓、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、高胰島素血症、肥胖等。這些代謝異常都是ASCVD的重要危險因素，可以說，是這些代謝異常共同導致了ASCVD的發生和發症。

2型糖尿病治療的核心靶標就在於對ASCVD的防控。預防ASCVD的發生和發展，降低其致殘和致死率，是2型糖尿病治療與管理的工作重點與奮鬥目標。

若要實現這一目標，對所有的2型糖尿病患者進行ASCVD總體危險評估和危險分層是預防ASCVD的重要策略。

通過進行危險評估和分層，發現已經合併ASCVD的糖尿病患者或ASCVD的高危人群，進行有針對性的藥物治療。對於已經合併有ASCVD的糖尿病患者來說，預防再發心血管事件可以說是重中之重，而對於尚未發生ASCVD，但已經屬於ASCVD高危人群的患者來說，預防或延緩ASCVD的發生和發展，就成為今後努力的主攻方向。

要實現這些目標，國內外的權威指南都給出了明確的意見或建議：對於合併ASCVD或ASCVD高危人群，優先選擇具有明確心血管獲益證據的降糖藥物，GLP-1受體激動劑類藥物，對預防心血管事件的發生與發展必將起到重要的預防作用。

根據來自於歐洲和美國的最新版的糖尿病防治指南建議：對於已經伴有ASCVD的T2DM患者（如心肌梗死、缺血性卒中、不穩定心絞痛、影像學或壓力試驗中的心肌缺血，或冠狀動脈、頸動脈或外周動脈的血運重建）面臨著主要心血管事件的嚴重威脅，應優先考慮使用具有明確心血管獲益證據的GLP-1RA，如利拉魯肽。有研究證實利拉魯肽能夠帶來明確的心血管獲益，並且具有最高水平證據。而對於未確診ASCVD，但存在特定高風險指徵的T2DM患者（年齡≥55歲，冠狀動脈、頸動脈或下肢動脈狹窄>50%，左心室肥厚，eGFR

為提高廣大醫生和患者對於糖尿病患者的心血管風險的關注和認知，北京大醫公益基金會在諾和諾德（中國）製藥有限公司的協助與支持下，設立並開展了「CV風險評估項目」。該項目意圖通過對糖尿病患者進行ASCVD風險評估與患者教育活動，推動臨床醫生主動了解糖尿病患者ASCVD的風險評估與分層，及時向患者推薦選擇具有心血管獲益的治療方案，以起到預防或延緩ASCVD的發生和發展，降低其致殘和致死率的目的。該項目自2020年1月啟動，預計將於10月底結束。該項目覆蓋全國500家二級及以上醫院，400,000名患者，4,000位醫生，500位護士。通過對糖尿病患者進行ASCVD風險評估及患教小課堂，由醫生或護士講解糖尿病合併心血管疾病的教育內容。截止到7月末，該患者風險評估項目已篩查總人數183466人，其中糖尿病患者166602人、非糖尿病患者16864人­。評估發現，糖尿病患者：評估糖尿病患者10年心血管死亡風險，極高危人群（＞10%）：96597人（58%）；高危人群（5%-10%）：10152人（6%）；中危人群（1%-5%）：59853人（36%）。非糖尿病患者：評估一般人群10年ASCVD發生風險，低危人群（＜5%）：12154人（72%）；中危人群（5%-9%）：736人（4%）；高危人群（≥10%）：1505人（9%）；極高危人群：2469人（15%）。患教小課堂部分由於疫情原因，目前共開展了接近500場。該項目的開展對於糖尿病合併ASCVD及其高危人群的有效管理必將起到積極的推動作用。