轉自：《國際糖尿病》，原標題：中國成人2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標及達標策略專家共識解讀
謝建軍1李全民2
1.江蘇省蘇州大學醫學院研究生院
2.中國人民解放軍火箭軍特色醫學中心內分泌科
２型糖尿病(T2DM)是嚴重危害公眾健康的慢性非傳染性疾病之一，血糖達標是預防和延緩糖尿病併發症的重要措施。糖化血紅蛋白（HbA1c）是血紅蛋白發生非酶糖化的產物，是目前評價糖尿病患者血糖控制狀況的「金標準」，在糖尿病的管理中具有重要價值[1]。中華醫學會糖尿病學分會和中華醫學會內分泌學分會組織相關專家共同制定了《中國成人T2DM患者HbA1c控制目標及達標策略專家共識》（2020版，以下簡稱「新共識」），現將主要內容概括如下。
HbA1c作為評估血糖控制的「金標準」
01
HbA1c的定義
成人紅細胞中最主要的血紅蛋白(Hb)為HbA，分為非糖化形式HbA0和糖化形式HbA1兩種。HbA1中以HbA1c最為重要，其本質是珠蛋白β鏈N端纈氨酸殘基與葡萄糖發生非酶糖化所形成的Amadori產物，約佔總HbA1的5/6。HbA1c與血糖水平密切相關，是反映糖尿病患者血糖長期控制狀況的良好指標。
02
HbA1c的影響因素
血糖水平是影響HbA1c最關鍵的因素，是用HbA1c評價糖尿病患者血糖控制狀況的理論基礎。由於紅細胞的平均壽命約120天，故HbA1c能反映採樣前2-3個月的平均血糖水平。葡萄糖與Hb接觸的時間也可影響HbA1c水平。在葡萄糖濃度一定的情況下，其與Hb接觸時間越長，則HbA1c越高。在血糖濃度一定的情況下，紅細胞壽命越長，HbA1c越高。
03
HbA1c作為評估血糖控制的「金標準」
DCCT/EDIC研究顯示，強化降糖(HbA1c至7%)與標準治療(HbA1c至9%)比較，心血管、腎臟病變、神經病變、視網膜病變等併發症風險均明顯下降。UKPDS研究也發現，將HbA1c降至7.0%以下的強化降糖組，有明顯的微血管獲益。因此，目前多個大型臨床研究確立將HbA1c作為評估血糖控制的「金標準」[2]。
04
HbA1c測定的缺點
HbA1c不能反映血糖的波動及短期內血糖控制狀況，往往「滯後」於血糖的變化。例如，暴發性1型糖尿病血糖很高，但HbA1c卻不太高。血糖控制不佳的糖尿病患者經強化治療後血糖可迅速好轉甚至正常，但HbA1c卻不會很快下降。另外，血紅蛋白變異、紅細胞壽命以及不同個體之間糖化和去糖化能力存在差異，幹擾HbA1c的測定結果，可能導致HbA1c測定值和血糖水平之間出現偏倚。
新《共識》的血糖控制目標
01
一般成人T2DM患者
新《共識》認為，HbA1c達標是所有T2DM患者降糖治療的共同目的，但HbA1c的目標值則應因人而異。HbA1c控制目標應遵循個體化原則，即根據患者的年齡、病程、健康狀況、藥物不良反應風險等因素實施分層管理，並對血糖控制的風險/獲益比、成本/效益比、可及性等方面進行科學評估，以期達到最合理的平衡。規避降糖治療的風險固然重要，但也不應忽視降糖治療的獲益，尤其是微血管獲益。
對於大多數成人T2DM患者，推薦HbA1c控制目標為<7.0%；對於年輕、病程較短、預期壽命長、無併發症、不合併CVD的T2DM患者，推薦HbA1c控制目標為<6.5%甚至接近正常；經單純生活方式幹預，或應用不增加低血糖風險的降糖藥治療，且未出現藥物不良反應的T2DM患者，在HbA1c<6.5%後應維持治療，不宜減弱降糖治療強度；HbA1c目標值應根據患者的病程進展和病情變化情況，及時進行調整，以維持風險與獲益的最佳平衡。
02
已有CVD病史或CVD極高危風險的T2DM患者
對於糖尿病病程較長、已有CVD病史或CVD極高危風險的T2DM患者，推薦HbA1c控制目標為<8.0%。糖尿病病程較長、已有CVD病史或CVD極高危的T2DM患者發生或再次發生心血管事件風險明顯增加，低血糖風險較高。沒有足夠證據證明，將HbA1c控制在7.0%以下對已有CVD病史或CVD極高危患者而言能夠帶來大血管獲益。
03
老年T2DM患者
老年人容易發生無感知性低血糖，可在沒有任何徵兆的情況下發生低血糖昏迷，這種情況如果發生在夜間，往往因錯過搶救時機而導致嚴重腦損傷甚至死亡。因此，建議對老年糖尿病患者的健康狀況進行綜合評估，確定個體化血糖控制目標和治療策略，儘量使低血糖風險最小化。對於健康狀況良好的老年患者，建議將HbA1c目標設定為<7.5%；對於健康中度受損的老年患者，建議將HbA1c目標設定為<8.0%；對於健康狀態差的老年患者，建議將HbA1c目標設定為<9.0%。對於合併阿爾茨海默病的患者，若預期壽命<5年，HbA1c可控制在<9.0%；若預期壽命較長，HbA1c可控制在7.5%左右。
04
低血糖風險較高的T2DM患者
糖尿病病程>15年、既往發生過無感知性低血糖、有嚴重伴發疾病(如肝腎功能不全)或全天血糖波動較大並反覆出現低血糖症狀的患者，最重要的是防範低血糖的發生，並避免患者出現高血糖症狀。建議將HbA1c控制在7.0%~9.0%。
05
妊娠期高血糖患者
對於計劃妊娠的T2DM患者，在不出現低血糖的前提下，空腹和餐後血糖應儘可能接近正常。建議HbA1c<6.5%時妊娠，應用胰島素治療者可適當放寬至HbA1c<7.0%。對於妊娠期的糖尿病患者，建議血糖控制目標：空腹血糖<5.3mmol/L，餐後1h血糖<7.8mmol/L，餐後2h血糖<6.7mmol/L。
06
有併發症的特殊人群控糖目標
01、合併CKD
T2DM常常合併慢性腎臟疾病(CKD)。高血糖是CKD發生和發展的主要原因之一，合理控制血糖至關重要。嚴格血糖控制(HbA1c<7.0%)與較寬鬆的血糖控制（HbA1c≥7.0%）相比，僅在微量白蛋白尿的發生和進展方面具有輕微的臨床獲益，而腎衰竭、死亡和主要大血管事件的相對風險相當。一項回顧性隊列研究顯示，當CKD3-4期患者的HbA1c水平<6.5%或>8.0%時，死亡率均明顯升高。因此，T2DM合併CKD患者的血糖控制目標應遵循個體化原則，一方面應防範低血糖，另一方面應避免明顯高血糖導致的急性代謝紊亂、感染及其他併發症。
02、合併腫瘤等其他因素
對於合併惡性腫瘤等情況的患者：若預期壽命<5年，HbA1c可控制在<9.0%；若預期壽命較長，HbA1c可控制在7.5%左右。對於執行治療方案較困難的情況，如精神或智力障礙、視力減退等，HbA1c控制目標可適當放寬至<9.0%。對於家庭收入和受教育程度較低、醫療保障和醫療條件較差的患者，血糖控制目標應綜合考慮，適當放寬。
T2DM患者HbA1c達標策略
01
綜合管理
包括糖尿病教育、生活方式幹預、血糖監測及降糖藥物治療在內的綜合管理是T2DM患者實現HbA1c達標的有效手段。
02
單藥治療
新診斷的T2DM患者，如生活方式幹預不能使HbA1c達標，應及時啟動藥物治療。應綜合考慮併發症或合併症、低血糖風險、對體重的影響、治療費用、不良反應風險、患者偏好等因素，以選擇降糖藥物。將HbA1c水平作為選擇降糖藥物的依據之一，如患者目前的HbA1c水平與其目標值的差值≥1%時，宜考慮選擇降糖作用較強的藥物。在T2DM患者的降糖治療路徑中，HbA1c控制為第一目標。二甲雙胍為T2DM患者單藥治療的首選藥物。當二甲雙胍存在禁忌證或不能耐受時，建議根據患者HbA1c水平來選擇藥物。HbA1c在7%-8%之間，可優先考慮α-糖苷酶抑制劑；如HbA1c≥8%，可考慮選擇降糖能力較強的胰島素促泌劑。
03
二聯治療
01、合併ASCVD、CKD或HF
合併ASCVD時：建議在具備條件(藥物可及性、經濟能力等)的情況下聯合有心血管獲益證據的GLP-1RA或SGLT2i，而條件不具備時則可根據患者情況聯合其他降糖藥。
合併CKD時：建議聯合用藥時在條件允許的情況下，首選有腎臟獲益證據的SGLT2i，在患者預估腎小球濾過率較低不能使用SGLT2i時，可選擇有腎臟證據的GLP-1RA。
與ADA指南不同的是，對合併HF的患者，共識只建議優先聯合SGLT2i；而沒有特別推薦GLP-1RA，原因是目前尚缺乏高質量的證據支持GLP-1RA對HF有獲益。
02、不合併ASCVD、CKD或HF
如患者不合併ASCVD、HF或CKD，可根據基線HbA1c水平、低血糖風險、體重、經濟狀況、藥物可及性等因素選擇聯合的藥物，包括胰島素促泌劑/胰島素/TZD/DPP-4i/AGI/SGLT2i/GLP-1RA。
04
三聯治療
在二聯治療的基礎上加用一種不同類別的其他降糖藥。
05
胰島素注射治療
當T2DM患者出現以下情況可啟動胰島素治療：新診斷患者有明顯的高血糖症狀、酮症或高血糖高滲狀態時；應激狀態時；當生活方式和口服降糖藥治療後血糖控制仍未能達標時。
可根據患者的血糖情況，選擇每日1~2次的注射方案；對於三聯治療或每日1~2次注射方案仍然不能達標的患者，建議採取胰島素多次注射(基礎+餐時胰島素或每日多次預混胰島素)，以使患者的HbA1c達到目標值。在基礎+餐時胰島素和每日多次預混胰島素這兩種方案之間可根據患者的情況相互轉換。
06
短期胰島素強化治療
有高血糖症狀，HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，發生酮症或高血糖高滲狀態，難以分型的糖尿病患者HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmo/L，伴有明顯高血糖症狀的新診斷T2DM患者，可給予短期胰島素強化治療。
短期強化治療後若臨床緩解：FPG≤7.0mmol/L且餐後血糖（PPG）≤10.0mmol/L，可進行生活方式幹預並定期隨訪。如未緩解，可依患者情況，給予胰島素±其他藥物。
新《共識》與2020ADA指南異同
《共識》以HbA1c控制為第一目標，再考慮獲益，而2020ADA對合併高風險因素或確診ASCVD、CKD、HF的患者，建議無需考慮基線A1C或個體化A1C目標。《共識》控制目標設定更精細，個體化，建議HbA1c控制目標遵循個體化原則，根據患者年齡、病程、健康狀況、藥物不良反應風險等因素實施分層管理，並對血糖控制的風險/獲益比、成本/效益比、可及性等方面進行科學評估，以期達到最合理的平衡。
通訊作者：李全民，醫學博士，主任醫師，教授，博士生導師。研究方向：糖尿病發病機制及慢性併發症診治研究。
作者：謝建軍，蘇州大學在讀博士，研究方向：糖尿病神經病變的臨床及基礎研究。
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