左發爆燃錯關右發，記海洋直升機公司S76直升機84年南海空難

引擎檢修偷工減料，空中停車處置失當，卒。

湛江披頭直升機場起降點一角，畫面內直升機為中信海洋直升機公司的超美洲豹

1984年11月1日10時06分，一架由中國海洋直升機專業公司向美國石油直升機公司溼租的西科斯基S-76A型直升機（註冊編號N27422，出廠序列號760139，1982年11月19日獲頒美國聯邦航空局FAA的適航證。至事發時機齡不到2年，總共使用了2413小時又45分鐘，是一架使用強度不低的新機）從湛江坡頭直升機機場（今中信海直披頭直升機場）的起降點起飛，該機當天執飛的是從湛江至南海四號石油鑽井平臺運送美國賓斯石油遠東公司的技術人員和器材的飛行任務。從湛江起飛前機上一共有3人，分別是美籍的機長、中國籍的副駕駛、隨機翻譯（負責機長和副駕駛之間的溝通）。

一架在石油鑽井平臺起降點起降的S76直升機，直升機屬於南航珠海直升機公司

美籍機長持有美國聯邦航空局頒發的直升機正駕駛臨時執照，但執照上並未註明可以飛行S-76型直升機；中國籍副駕駛持有海洋直升機公司發給的飛行人員證書，但因為程序問題還沒有經過中國民航局的審核（此處FLAG）。2名飛行員在飛行前一周休息良好，沒有服藥和飲酒記錄，的身體狀況符合飛行條件。

本廠長繪製的S-76A直升機二視圖

去程一切順利，10時55分該機在南海四號平臺（平臺坐標北緯20°07′21″，東經109°06′01″）降落並關車。隨後，平臺上等候的1名中國籍和1名美國籍的石油工程師攜帶著已經打包裝箱的、在平臺工作期間採集到的各種砂樣以及部分採集設備工具登上飛機（當時飛機商載1470磅），11時22分飛機再度啟動引擎，11時24分從平臺起降點升空。但沒過多久，飛機在飛行高度60米，距離平臺200米的位置時，目送飛機起飛還沒散去的平臺工作人員清楚的聽到了「砰」的一聲，隨後看到飛機的左側引擎噴出火焰並冒出黑煙，並伴有碎片散落，接著機身開始往左傾斜，旋翼轉速明顯下降且葉片開始上下擺動。還沒等平臺人員從震驚中反應過來準備打電話求救，就看到N27422號S-76A直升機就以機頭上仰的姿態墜入海面，機尾首先入水，機身在海面上僅僅漂浮了片刻後就迅速下沉、從海面消失不見。

平臺上的賓斯石油公司人員趕忙打電話聯絡在平臺附近海域保障的賓斯公司拖輪前往墜機地點試圖救人，但當航速慢如黃牛車的拖輪蹣跚趕到墜機現場時，海面上除了一部分漂浮的碎片外什麼都沒剩下，沒有專業定位設備的拖輪只能在事故現場投放了浮標後在現場守候，等候專業打撈。至於機上5人，則被暫時判定失蹤。

海上石油鑽井平臺和負責保障的拖輪

事故發生後，中國民航廣州管理局根據國務院指示，派出調查組於11月3日趕赴湛江並乘坐直升機登上南海四號平臺查看事故現場並向目擊者了解情況。並根據賓斯公司拖輪投下的定位浮標授權賓斯公司在中國人民解放軍海軍南海艦隊的幫助和監督下主持對N27422號機殘骸的打撈工作。

隨後，租用直升機的中國海洋直升機專業公司、直升機產權方美國石油直升機公司、直升機服務方美國賓斯石油遠東公司和美國太陽東方石油勘探公司以及直升機製造商美國西科斯基飛機製造公司和引擎製造商艾利遜公司都派出代表以觀察員的身份來到現場協助調查組調查；為直升機投保的中國人民保險公司深圳分公司和湛江分公司也派出代表抵達現場協助執行定損程序。

本廠長繪製的S-76A直升機細節1

本廠長繪製的S-76A直升機細節2

在南海艦隊的協助下，賓斯公司僱傭的潛水員根據浮標定位下水探摸到了N27422號直升機，根據潛水員的報告：飛機殘骸在海底機頭朝下，除了尾部外的大部分機體被淤泥覆蓋，隨後南海艦隊的打撈船於11月6日凌晨將N27422號直升機殘骸起吊打撈出水。

出水時，飛機殘骸主體基本保持完整，右側駕駛艙門（機長門）呈開啟狀，玻璃全部破碎，右側貨艙艙門被撕掉，其餘艙門都呈關閉狀態，起落架在收上位置，主旋翼和尾槳葉全部折斷，槳轂留在原位。艙內5人的遺體均繫著安全帶坐在原來的位置，經法醫屍檢表明所有死者死因均系落水窒息死亡，因此可以排除人為因素導致飛機墜毀的可能。

事發當天天氣適航，飛機不超載，燃油和滑油油品質量合規，空地通信正常，以上能影響事故發生的因素均可以排除在本次事故原因之外。

在西科斯基公司和艾利遜公司的技術人員的幫助下，調查組對直升機殘骸進行了檢查，經過檢查可以確定以下四點事實：

1、飛機左側的引擎（引擎序列號CAE-8901597，總使用時長1340小時又40分鐘，經過300小時定檢後使用了37小時又55分鐘）的1、2級渦輪葉片明顯爆碎飛出。碎塊將周圍的管路、附件、防火牆和整流罩打壞多處；另外防爆隔板和一副旋翼上也發現了被渦輪葉片打過的痕跡。該引擎油門手柄，「T」形手柄和燃油選擇手柄都處在「起飛使用」的位置。

2、飛機右側的引擎（引擎序列號CAE-890496，總使用時長3017小時，經過300小時定檢後使用了37小時又55分鐘）處在關車狀態。油門手柄在「0」度位置，「T」形手柄和燃油選擇手柄都處在關車位置，油濾、堵塞、噴嘴等部件工作正常，燃燒室及渦輪葉片沒有超溫，引擎外部整流罩也沒有燒烤的痕跡。

3、飛機自備的海上迫降應急浮囊系統沒有使用的跡象，保險電門不在「備妥」位，4個充氣瓶壓力仍在3000磅以上，經試驗該應急浮囊系統依然可以正常投放。

直升機為海上迫降配備的救生浮囊系統

4、飛機的滅火系統已經被啟動，右側引擎的「T」形手柄在「滅火」位，滅火瓶壓力表指為「0」，滅火劑已經用完。

飛機的駕駛艙語音記錄器被起出後於11月8日送往美國，由美國國家運輸安全委員會（NTSB）作鑑別，隨後NTSB將解碼出來的錄音帶原件和複製件送回中國。經過辨聽，由於該語音記錄器本身的系統故障，有關事故部分的錄音只能聽見畸變、音量很低的聲音，組織十多名S-76飛行人員辨聽都說聽不清楚，因此不能作為判斷事故的依據。

調查組由此認定：左側引擎的1、2級渦輪爆碎和右側引擎的空中停車是導致飛機墜海的直接原因，為了進一步查明原因，應美方請求和經民航局的批准，兩臺引擎的殘骸和相關附件都被運往艾利遜公司總部進行化驗檢查，在檢查現場由民航廣州管理局總工程師、美國國家運輸安全委員會和美國聯邦航空局的監察員三方共同監督。檢查結果表明：左側引擎1、2級渦輪爆碎的原因是渦輪至後壓縮機的連接軸端部凹槽處因金屬疲勞而斷裂，花鍵結合部位斷開，使燃氣渦輪飛轉，造成1、2級渦輪爆碎停車。該部件經鑑定超過使用壽命37小時而未被更換。右側引擎未發現大問題，可以認定是被機組人為關閉的。

由此，調查組得出了N27422號S-76A直升機南海四號平臺墜海一等飛行事故的調查結論：可以確認事故是由於兩臺引擎停車失效所致，經查明：左側引擎的停車是由於該引擎的渦輪至後壓縮機連軸疲勞斷裂，造成1、2級渦輪爆碎停車。右側引擎的停車是由人為導致，可能的原因是機艙出現火警信號，機組緊急停車滅火，更有可能的是左側引擎爆碎時美籍機長在判斷上產生錯覺或其他原因指令關閉右側引擎，造成直升機雙發失效墜海。由於高度過低、處置特殊情況的時間較短，外加正副駕駛之間語言不通，經翻譯傳話不及時或不準確（這點經過和該美籍機長搭檔飛過的其他中方副駕駛的證實，翻譯葉經常出現傳話不及時和翻譯錯誤的情況），以致飛機墜海時，機組來不及使用浮囊系統，致使飛機在墜海後極短時間內迅速沉入海底（如果緊急浮囊系統正常打開的話，機上5人是有機會生還的）。

根據租賃合同，N27422號直升機的飛行和維護都由美國石油直升機公司負責，因此該事故造成的損失除了保險公司承保的部分理賠外，其餘的撫恤和賠償均由美國石油直升機公司負責。

本廠長繪製的S-76A直升機細節3

本廠長繪製的S-76A直升機細節4

鑑於N27422號機是因為引擎故障造成的飛行事故，美國聯邦航空局立即發出編號為T84-24-54的安全指令，通知所有使用S-76A型直升機的用戶立即停飛所有裝備艾利遜250-C30S型渦軸發動機的S-76A直升機，待所有發動機更換或者檢查完新的連接軸後才允許繼續飛行。

調查組還特別指出：

要在飛行檢查單中明確規定「浮囊保險電門」在海上飛行各階段的位置，不能使用「按需要」這種含混不清的詞。

駕駛艙語音記錄器要加強維護，避免出現故障導致無法讀取數據的情況。

中方飛行人員應提高飛行英語口語水平，儘量不用翻譯。應加強特殊情況下緊急處置訓練，提高應急處置能力。

另外，中國民航局特別強調要求各飛行單位必須嚴格遵守（85）民航局字第04號文中關於租用外國航空器和僱傭外國飛行人員在中國領空飛行的有關規定。租用外國航空器的登記證、適航許可證、電臺許可證以及飛行員執照都必須經過中國民航局的審查認可後方準放行。

S-76直升機

N27422號機性能數據

機型：西科斯基S-76A

乘員：機組2人+載員13人（最大）

長度：16米

旋翼直徑：13.41米

高度：4.415米

空重：3177千克

最大起飛重量：5307千克

發動機：兩臺艾利遜公司的250-C30S型渦軸發動機，單臺功率922軸馬力

經濟巡航飛行速度：287千米每小時

最大載重航程：761千米

實用升限：4200米