1983年4月4日(瞧這齣行的日子)10時40分,(舊)廣州白雲機場,一架隸屬於中國南海石油聯合服務總公司民航直升機公司(以下簡稱「南海直升機公司」)向法國包租的比奇「空中國王」200型輕型通用飛機(註冊編號F-BVRP,1975年出廠,至事發時機齡8年,是一架青年機)啟動了引擎,該機將要執飛的是一趟從廣州白雲機場至香港啟德機場的通勤飛行(計劃飛行40分鐘)。飛機上一共有8人,其中機組成員3人,乘客5人。乘客中4人是法國道達爾公司駐南海石油公司的技術工程師,另1人是「空中國王」型飛機的法國籍機械師。他們已經完成了一個時期的工作任務,搭乘這架飛機前往香港,然後搭乘別的航班回國度假。
F-BVRP號空中國王-200飛機生前遺照
F-BVRP號機機組成員——機長、正駕駛和報務員都來自民航廣州管理局第六飛行大隊。機長1970年開飛,總飛行時長3177小時,其中97小時飛運-5、26小時飛伊爾-14、3055小時飛安-24PB,天氣標準1/1,1982年11月赴法國接受駕駛「空中國王」型飛機的訓練,至事發前在「空中國王」上執飛了71小時又32分鐘,天氣標準為晝夜間2號;正駕駛1966年3月開飛,總飛行時長4727小時,其中73小時飛初教-6、3215小時飛伊爾-14、818小時飛安-24PB,天氣標準1/2,1982年11月赴法國接受駕駛「空中國王」型飛機的訓練,至事發前在「空中國王」上執飛了74小時又40分鐘,天氣標準為晝夜間2號。報務員履歷不詳。
本廠長繪製的F-BVRP號空中國王-200通用飛機二視圖
根據法國教員的建議以及南海直升機公司的規定,應該由機長坐在左座操縱飛機,正駕駛坐在右座輔助,但是當天卻是正駕駛坐在左座,機長坐在右座。
該機於當天10時01分從湛江機場安全飛抵廣州白雲機場,飛機降落後不久白雲機場開始變天,根據機場氣象臺預報:10時整風向140°、風速每秒3米,能見度2.3千米,有輕霧和小雨,6個層積云云高840米,8個層積云云高1500米。11時整風向150°、風速每秒5米,能見度1.5千米,有雷陣雨,2個濃積雲、積雨云云高750米,5個雨層云云高250米,8個層積云云高660米。實測為10時整風向190°、風速每秒2米,能見度2.5千米,有輕霧,8個層積云云高780米。11時整風向330°、風速每秒6米,能見度1.8千米,有小雨,3個碎云云高210米,5個層積云云高700米,3個積雨云云高700米。可見預報和實測有一定的誤差。
按照南海直升機公司和法國飛機租賃公司的合同規定,F-BVRP號機能否起飛由責任機長決定。當天責任機長決定飛行,辦完過站手續後於10時40分開啟引擎,10時42分向地面管制申請滑出,並得到批准;在該機滑行過程中,起機線管制呼叫塔臺管制「你看北面那塊雲對『國王』號(指F-BVRP號機)有沒有影響,有影響的話叫他等一下。」塔臺管制表示收到並回復起機線管制說「明白」。
廣州白雲國際機場一角,拍攝:我回來了
10時43分,F-BVRP號機滑行到白雲機場跑道北頭,機長隨即呼叫塔臺:「北頭……,我們向南起飛可以吧?跑道比較長。」
塔臺回覆說:「稍等,南面有飛機在作穿雲。」
其後的2分鐘裡,F-BVRP號機機組顯得十分著急,又先後三次呼叫塔臺請求進入跑道。10時45分塔臺詢問機組:「你看北面那個……(應該指的是積雨雲),現在對你有影響沒有?」
機組回答:「啊,(實在)不行(的話)我起飛後飛500英尺左轉(高攻角爬升)通場入航,問題不大我爬高快一些。」
看到機組信誓旦旦的保證沒有問題,塔臺同意F-BVRP號機於10時46分由北向南起飛,預計到達香港啟德機場的時間是11時26分。
起飛1分鐘後的10時47分機組報告塔臺「左轉入航了(高度500英尺,按照常規爬升到500英尺需要20秒,而實際上這次起飛機組爬升到450英尺用了28秒,爬升至500英尺花了整整1分鐘,這還是機組將油門推到最大起飛推力檔位的情況下)。」
塔臺回覆:「上升到900米後回報。」
機組回答:「好的。」
這成了F-BVRP號機機組和地面的最後通話記錄。
……
本廠長繪製的F-BVRP號空中國王-200通用飛機細節1
本廠長繪製的F-BVRP號空中國王-200通用飛機細節2
機組在起飛後的爬升過程中為了避開北邊的那團積雨雲產生的輕微擊爆流,被迫採取高攻角加左坡度的爬升方式,並以最大油門速度試圖快速通過低壓氣流區,但由於攻角過高導致駕駛艙內響起失速警報,機組被迫將飛機改平以避免失速,第一次失速警報停止。但此時的空速已經由170節掉到了130節,飛機操縱出現困難。為了避免丟失高度,機組再度被迫拉杆讓飛機爬升,但此時的空速已經銳減至70節,沒有足夠動力支撐飛機上升,同時駕駛艙內第二次響起失速警報。
10時49分,F-BVRP號機空速掉至60節,並且突然向左大角度滾轉,機組將油門推至TOGA位同時腳蹬方向舵試圖改出,但毫無效果。最終在10時50分以機頭向下持續逆時針滾轉的姿態一頭墜毀在距離廣州白雲機場跑道中心線以西1210米的位置,墜機地點坐標北緯23°11′32″,東經113°15′21″。飛機完全摔碎,機上8人全部遇難,造成一等飛行事故。
事故調查由中國民航局的調查組主持,南海直升機公司和法國道達爾中國公司派遣代表以觀察員的身份參加調查。
調查組繪製的F-BVRP號機墜毀前航跡示意圖
現場勘查表明:F-BVRP號機的操縱系統中升降舵接耳斷開,因此調查組一開始認為是機組拉杆過量導致升降舵控制鋼索斷裂所致。但經過仔細分析,這個斷開不是因為拉杆拉斷,而是飛機墜地時摔斷的,因為從斷口上看沒有疲勞源,也沒有拉伸跡象。從現場找到的兩臺發動機轉速表均指示在每分鐘1900轉,兩個發動機扭力表中一個指示約為1400~2000磅,另一個指示在1980磅;燃油流量表指示在86,速度表指示在時速238節,磁羅盤指示航向218°,兩個地平儀一個摔毀無法辨認,另一個指示左坡度8~10°。
兩臺普拉特·惠特尼加拿大公司PT6A-42型渦槳發動機主體渦輪葉片均因大轉速接地而全部折斷,螺旋槳在工作位置。
因此調查組初步認為飛機當時的操縱和動力系統沒有問題。
由於平時負責這架飛機例行維護主要工作的法國籍機械師已經隨機遇難,因此調查組只好詢問輔助他維護飛機的中方機械師(該機械師負責飛機的外部清潔、放油、收放輪檔的工作,但有時也協助法國機械師維護飛機的作業系統)去了解飛機的是否有保留故障。
得到的回答是肯定的。中方機械師向調查組作證說:「3月26日該機的(DME)測距儀不指示,因無器材,故障未能排除。」
另據白雲機場氣象臺副臺長的證詞,說F-BVRP號機的正駕駛前往氣象預報室看天氣時曾經對他說:「我(指F-BVRP號機)的測雨雷達不太好。」同時根據另一名飛過F-BVRP號機的機長回憶:「最近國王號的氣象雷達時好時壞。」
以上至少證明F-BVRP號機的DME測距儀當天存在故障,氣象雷達在出事前段時間不能正常運作,但出事當天是否正常因飛行記錄本上沒有記載,故無法證實。
根據白雲機場實測的天氣,當天上午機場西北30公裡處有一片由西向東移動的雷雨雲,機場處在這團雷雨雲的邊緣。該雷雨雲在東移過程中分裂出單體積雨雲,10時30分左右出現在機場跑道的西北方向,範圍約5公裡。雷達觀測雲頂高8000米,沒有閃電和雷聲,只有短時小雨,該積雨雲所到之處天空黑暗如同黃昏一般,在10時42分移動至白雲機場上空,帶來短時陣風,風向300°、風速每秒12米,於11時整離開白雲機場空域。
根據目擊者描述:黑雲經過時,天很黑,像有暴雨來臨,汽車行駛的時候要開前大燈和霧燈,在室內也都需要開燈;有五六級的風,短時下有小雨,黑雲10多分鐘過去天氣就又好了。
根據機場放行記錄,排在F-BVRP號機之前起飛的是民航廣州管理局第六飛行大隊的波音737-200型客機B-2502號機,隨後調查組向B-2502號機的當班機組詢問情況。因為調查組相信B-2502號機的起飛過程遇到的情況應該和F-BVRP號機類似。
B-2502號波音737-200型客機,思雨模型站
根據B-2502號機當班機組的回憶:飛機起飛後,上至100英尺時遇到了較強的下衝氣流,導致飛機產生了15~20°的左坡度,直線上升至800英尺時,空速由170節掉到了136節,機組判斷是受下衝氣流切變影響,立即將飛機改平修正,但沒有將遇到下衝氣流切變的情況向塔臺管制員匯報。
至此,調查組初步得出了F-BVRP號機一等飛行事故的直接原因:飛機起飛後在上升轉彎過程中低空進入單體積雨雲下,處在下衝氣流切變區。由於下衝氣流的影響,飛機的飛行高度升不上去。機組為了避開不利天氣左轉彎後採取大攻角、大馬力上升高度並以較小的轉彎半徑企圖儘快擺脫下衝氣流切變區。但由於下衝氣流較強,加之飛機仰角和坡度都過大,飛行高度也沒能升上去,在改出二轉彎時飛行高度已經掉到100米左右。此時,可能是氣流的作用,也可能是拉杆過急,造成飛機失控,在大功率狀態下失速墜毀。
本廠長繪製的F-BVRP號空中國王-200通用飛機細節3
本廠長繪製的F-BVRP號空中國王-200通用飛機細節4
F-BVRP號機白雲機場一等飛行事故的根本原因是飛行組織不力:
首先是違章飛行。《中國民用航空飛行指揮工作細則》第105條規定:「在機場上空有雷雨活動時,禁止指揮飛機起飛和著陸」。《中國民用航空飛行條例》第155條關於晝間從雲下目視繞飛雷雨規定:「飛行真實高度(即場壓高度)在平原、丘陵地區不得少於300米,在山區不得少於600米」。在F-BVRP號機起飛前,飛行員和飛行指揮人員對起飛方向上有積雨雲、積雨雲下有強烈的上升、下降氣流都是心知肚明的。但是明知道不能起飛,機長一意孤行的一再要求起飛;飛行指揮人員居然也同意飛機起飛,這是公然違反相關條例和細則規定的行為。
飛機起飛後,在積雨雲下高度只有100多米就錯誤的進行低空轉彎的行為是錯誤的,應該繼續上升至安全高度真高300米才行。
其次是組織不落實、制度不健全。
南海直升機公司成立一年多,領導班子依然未能確定下來。公司臨時負責人忙於日常事務,疏於對空勤組的政治思想、業務技術、飛行組織實施等方面的管理。以至於機長和正駕駛未經批准隨意調換座位違章飛行的事情發生,間接導致飛行事故。
最終,調查組給出了五條安全建議:
1、民航廣州管理局應分出1名局領導專門加強對南海石油聯合服務總公司民航直升機公司的領導,按照規定確定的編制和幹部審批權限,儘快配備該公司的領導班子和其他工作人員;儘快建立和完善各種規章制度,明確職責,嚴格崗位責任制,總結經驗教訓,改進工作,切實把直升機公司的工作抓緊抓好,在確保飛行安全的前提下搞好飛行組織和實施。
2、本次一等飛行事故是由於違反了《中國民用航空飛行條例》和《中國民用航空飛行指揮工作細則》的相關規定,教訓是深刻的。各級領導要教育有關人員明確認識各項規章制度是組織實施飛行的依據,必須嚴格遵守,不得違反。領導幹部要大膽管理,嚴格要求,對執行規章制度的要表揚獎勵,對違反規章制度的要批評教育甚至執行紀律。
3、氣象部門要加強對風切變的預測研究、避免飛機主動進入風切變區的方法措施。目前由於缺乏必要的設備,技術上也存在問題,對風切變還難以做出準確的預報,氣象部門要加強對這一課題的研究,學習國際、國內的先進技術和經驗,在風切變出現較多的機場增加必要的設備,加強對風切變的預測。
同時應組織飛行人員、管制人員學習風切變的有關知識,弄清不同的風切變對飛行的危害,以及飛行中遇到風切變時的正確處置方法。在飛行和指揮飛行時應避開風切變的影響,對沒有把握的天氣要慎重研究後再決定是否飛行和放行,值班首長、調度、氣象值班員應嚴格把關。
4、空中國王型機作為新機型,在改裝訓練結束參加生產飛行的過程中缺乏必要的組織與實施的規定。如天氣標準、穿雲程序、在國內機場接收放行等細則都沒有配套跟上,這個教訓必須認真吸取。凡新機型改裝訓練結束後參加生產飛行時必須寫出改裝訓練總結報告,報告空地勤人員掌握新機型的熟練程度和參加生產飛行的要求,由民航局審批通過後方可批准正式投入生產飛行。
5、飛行人員在飛行中應精心操作,嚴格執行崗位責任制,正駕駛和副駕駛席位不得任意調換。飛行中遇到諸如顛簸、風切變、雷雨、結冰等特殊情況和惡劣天氣,飛行機組應該立即報告航管人員。再由航管人員報告空中其他飛機以及有關的氣象站或氣象臺。
事故並沒有影響空中國王在中國的銷售,中國通用航空還是進口了一批該型機
F-BVRP號機性能數據
型號:比奇「空中國王」200輕型通用飛機
乘員:機組2人+載員13人
長度:13.34米
翼展:16.61米
高度:4.57米
空重:3520千克
最大起飛重量:5670千克
發動機:兩臺普拉特·惠特尼加拿大公司PT6A-42型渦槳發動機,單臺功率635千瓦。
經濟巡航飛行速度:536千米每小時
最大航程:3338千米
實用升限:10700米