目前，各銀保監局，各保險公司，中國保險行業協會正在加緊反饋《關於規範保險公司城市定製型商業醫療保險業務的通知(徵求意見稿)》意見的函（下稱「《徵求意見稿》」）。
11月20日，銀保監會下發了《徵求意見稿)》，以規範這類業務的開展，提高參保群眾的保障水平，保護消費者合法權益，促進長期穩健可持續發展，要求相關主體於11月25日前反饋意見。
國泰君安非銀金融行業首席分析師劉欣琦認為，在醫保和商保尚不足以覆蓋居民個人衛生支出的背景下，商保公司聯合地方政府及第三方機構推出城市定製型商業醫療保險（俗稱「惠民保險」），尤其自2020年以來呈現爆發式增長。根據我們測算，當前全國已推出68款惠民保險產品，覆蓋2000萬人群，而隨著各地產品相繼推出，不乏出現部分產品借惠民保險熱度低價炒作現象。在此背景下，監管出臺《通知》，對產品設計、運營等進行統一監管和規範了。
鼓勵將目錄外醫療費用納入保障範圍
今年以來，各地惠民保險快速發展。「低價」無疑是惠民保險的一大核心競爭優勢，同時在投保門檻上設置了寬鬆的標準，比如不限年齡、不限職業、不限健康狀況、既往病症限制少等。
保險公司在惠民保險上普遍堅持「保本微利」原則，甚至願擔「平本微虧」的風險。不過，惠民保險如果出現參保量未達到預期規模、參保人群分布與精算預期差異較大等情況，一定程度上會給保險公司帶來短期賠付激增的風險，繼而影響後續項目的可持續性或方案的穩定性。
《徵求意見稿)》要求，保險公司開展定製醫療保險業務，應遵從商業保險經營規律，市場化運作。按照經營可持續、風險可控的基本原則，合理制定保障方案、科學確定責任範圍。
某保險機構負責人表示，大部分惠民保險雖然承保有既往症的群體，但由既往症本身導致的醫療費用是不予賠付的。另外，由於保費足夠低，所以必須通過醫療保險、大病補充、免賠額的「門檻」來控制可獲賠概率和金額。
《徵求意見稿)》要求，保險公司開展定製醫療保險業務，應因地制宜，保障方案體現地域特徵，契合參保群眾實際醫療保障需求。鼓勵將目錄外醫療費用納入保障範圍，滿足參保群眾多層次多樣化的醫療保障需求。
根據參與某地惠民保險運營的人士觀察，真正的惠民保險能夠得到政府主管部門在產品設計上的指導，這使得惠民保的定價和保障設計因地制宜，符合當地醫療支出水平和實際醫療保障需求，同時可以讓保險公司「保本微利」，基本有健康的營收空間，但核心是讓利民眾，做民生普惠。官方的精準指導，已經超越商業精算基礎，核心醫保數據提供定價依據，以保障風險可控。
《徵求意見稿)》要求，定製醫療保險產品的設計開發和管理應嚴格遵守監管制度。應基於必要的歷史數據，結合當地特點，合理預估參保人數規模，做好保費測算和費率釐定，科學確定價格。保險公司應在承保前向屬地銀行保險監管部門報告保障方案。
建立完善的理賠回訪制度及投訴處理機制
惠民保險並非各地都僅有一家保險公司承保，也並非僅有保險公司一類主體參與，還有其他第三方機構。
不同城市模式不同， 有的城市是醫保局牽頭，聯合多家保險公司、保險中介機構、特藥機構進行惠民保險的開發、宣傳和銷售；有的城市是某個或者多個保險公司牽頭，邀請相關政府部門進行業務指導。
《徵求意見稿)》要求，保險公司開展定製醫療保險業務，應具備穩定、專業、規範的服務能力，並具有與開展業務相適應的信息系統，以滿足參保人對醫療保障服務的持續性需求。應通過具備資質的網際網路平臺接受在線投保，並遵守網際網路保險的相關規定。通過第三方合作機構提供特藥等服務的，應符合國家有關法律法規要求。
《徵求意見稿)》指出，屬地銀行保險監管部門應加強定製醫療保險項目的統籌，加大日常監管工作力度，切實保護消費者合法權益，維護正常市場秩序，重點查處以下違規行為：保障方案缺乏必要的數據基礎；未按規定使用備案產品或未及時報告保障方案；參與惡意壓價競爭；違規支付手續費；誇大宣傳、虛假承諾、誤導消費者；拖賠惜賠；利用不正當手段套取、騙取醫療保險基金；冒用政府名義進行虛假宣傳；洩露參保人信息或擅自用於其它用途等。
劉欣琦指出，這利於行業理性增長：嚴查惡意壓價競爭行為。惠民保險迅速興起後，部分城市同時推出由不同保險公司承保的幾款產品，價格戰趨勢明顯。《通知》明確保險公司在承保前應向屬地銀保監部門報告保障方案，有效避免市場非理性競爭帶來的承保虧損風險，有利於產品持續經營。嚴查冒用政府名義進行虛假宣傳。惠民保險獲客的關鍵因素在於獲得政府背書，從而取得客戶的信任。而根據統計，當前由政府部門主導的惠民保產品佔比僅有21%，政府指導項目53%，政府不主動參與項目26%，《通知》出臺將有效防範借政府名義誤導消費者的虛假惠民保險產品。
某保險公司相關負責人表示，惠民保險在今年的集中式爆發，折射出下沉市場的廣闊空間。對於商業保險，下沉市場不存在需不需要的問題，只是時間問題，需要培養的過程。保險公司如果想要壓低成本、「跑馬圈地」地開展這類業務，則不可取，因為當地市場如果第一家沒有做好，後來者也難做起來，這包括地方政府的信任、消費者的比價、對同類產品的消費信心等因素，因此保險公司入局惠民保險市場，不能盲目抱著「跑馬圈地」的心態進入。
《徵求意見稿)》強調，保險公司開展定製醫療保險業務，應嚴格履行產品說明義務，做好風險提示。對保障期間、保障責任、責任免除、理賠流程等關鍵信息進行如實、充分告知。應暢通諮詢投訴渠道，建立完善的理賠回訪制度及投訴處理機制，維護參保人利益，並依法依規保護參保人信息。
北京工商大學保險專業副主任宋佔軍建議，從長遠角度看，建議銀保監會和國家醫保局聯合出臺惠民保類商業醫療保險發展規範性文件，參照稅優健康險的業務管理模式，從經營資質、產品報備等方面加以完善。
（作者：李致鴻 編輯：曾芳）
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