誤用自來水洗腎!臺大醫院疑致1人死亡!

2021-02-23 知痴師

據臺灣《中國時報》報導,臺大醫院近日傳出洗腎管路接錯,將本應接RO(Reverses Osmosis)反滲透水的孔洞,接到一般的自來水,誤將自來水輸入病患體內。

計有6名患者受影響,其中1人在數天後死亡,疑與接錯管有關。

對此,臺大醫院指出,目前證據顯示,誤接管與病患的死亡「無相關」,但仍在第一時間完成檢討,並徹底改正系統性流程和設備,同時主動跟家屬說明並表達歉意。

臺大醫院加護病房日前疑似因洗腎機器接孔處標示不清,出現本應插入RO逆滲透水的管路,不慎用到另一條未經處理的一般自來水管線的意外事件,醫護人員在發現接錯後,立刻換回正確管線,同時向院方報告。

據稱,整起事件共有6名重症患者受影響,事後部分患者出現發燒,其中1人則在數日後過世。由於時間點相當接近、敏感,引發家屬質疑,但經院方初步研判,患者死因應和自身重症有關,與管線接錯無太大關聯。

據內部相關人員表示,雖然醫護人員接錯管線,但透析機器還有透析膜最後一道保護措施,從臨床來看,接錯管線可能讓自來水內不純物質跑進洗腎患者體內,但影響有限,不見得會產生立即性的傷害;但接錯管線確實不應該發生,必須檢討。

臺大醫院回應表示,院方平時針對各項異常事件,均會進行通報改善,此案第一時間也已確實完成檢討,並徹底改正系統性流程及設備,同時主動和家屬說明和致歉。

對於其中1名病患是否因管線接錯而死亡?臺大強調,眾多因素之間,究竟是時序關係,還是因果關係,臺大都秉著實事求是的精神進行驗證,但目前的證據均顯示兩者之間「無相關」。

臺大同時強調,相關病人後續情況,會由專業醫療團隊持續觀察,並給予最好的醫療照顧,亦會再深切檢討;至於是否懲處失職人員,臺大則未多做說明。對此嚴重烏龍事件,臺當局有關部門已介入調查。

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