猜猜看答案:「不存在」的肝臟結節!

猜猜看答案：「不存在」的肝臟結節！

 

前天的猜猜看是這樣的一個病例：

 

猜猜看：肝臟內的這個低回聲結節是什麼？

男，69歲。無不適，常規檢查發現肝臟異常來診，超聲檢查見肝臟實質回聲如下，同時於右肝前葉可見一低回聲結節，直徑約3cm，界限較清，後方回聲增強。請大家猜一猜，這個結節可能是什麼？

圖1 肝實質回聲如上

圖2 右肝前葉低回聲結節（箭頭所示）。十字光標所示為一小囊腫。

圖2 右肝前葉低回聲結節常規彩色都卜勒所見。

 

600多條回覆中，幾乎包含了所有的肝臟結節可能的病理類型。

不過我們再往下看看：

下面是患者的增強CT所見，3個視頻分別是平掃、動脈期、和延遲期。增強CT檢查結果顯示：除了在肝臟發現數個3-5mm左右小囊腫外，沒有發現任何結節性病變。即使更具超聲提示仔細在右肝前葉尋找也沒有發現任何結節。

 

為了解決我們的疑惑，我們進一步行增強超聲檢查。在雙幅實時超聲增強掃查模式下，緊盯著病變檢查，發現二維超聲所顯示的結節的增強模式與周圍的肝實質一模一樣（下圖）。

 

 

也就是說，我們在二維超聲上所看到的這個結節其密度與周圍的肝實質無差，其血流灌注模式也與周圍肝臟無差，因此這個結節一定不是異常病變區域。它是一塊相對正常的肝臟。

為什麼這個所謂的結節在二維超聲上如此清晰呢。讓我們再回去看看這個患者的肝實質就能夠發現一些線索：患者的肝實質的回聲不均、略呈網格狀、伴有很多更小的「類結節」樣病變和許多微小的囊腫，其實這是一個典型肝臟膽管錯構瘤的聲像圖特點。

（複習：膽管錯構瘤，「微泡型多囊肝」是個什麼東西？）

肝臟膽管錯構瘤主要是肝小葉間的微細膽管的發育異常，從下面的病理圖片上就可以看出，肝小葉間的微細膽管呈不規則的囊狀擴張而周圍的肝小葉則是完全正常的。這些囊狀擴張的微細膽管大大增加了超聲的回聲界面，但是不會對整體肝臟的密度造成影響，因此在二維超聲上肝臟的回聲會出現顯著的改變，而在CT上沒有異常。由於囊狀擴張的微細膽管主要分布在匯管區，因此在整體上肝實質還會出現所謂的網格樣改變。

肝臟膽管錯構瘤的微細膽管病變程度並不一致，在某些肝葉或肝段膽管病變輕微，這些肝葉或肝段的回聲就更接近正常肝臟的回聲，這種情況下就會在一個不均勻的回聲背景下出現「結節樣」的表現，實際上這些「結節」是相對正常的區域，它們的血流灌注和周圍肝實質是一致的，因此在增強模式下（CT或超聲）也不會出現異常灌注的情況。

這種在二維超聲上病灶非常清楚，但是在CT檢查和增強模式下檢查都為陰性的肝臟局灶性病變還有局灶性脂肪浸潤和局灶性的低脂區。

第三屆清華長庚超聲論壇（密雲行）如期在密雲區醫院召開，會議時間不變，已經報名成功的朋友清關注微信和其他方式的通知。會議工作人員會及時告知大家參會方式。（特別是交通車的乘車地點和時間）

微信沒有報上名的朋友如果願意自行前往也非常歡迎。大家可以直接於10月28日上午8點前由密雲區醫院東北門進入（所有參會者均可免停車費和午餐費），會議地點在教學樓一層多功能廳。