王宗道:正確認識高血壓指南,血壓管理仍需強調個體化原則

Figure 1

2017 AHA高血壓指南管理推薦

在降壓目標方面，治療目標的設立應考慮以下幾個因素。首先，評估患者風險。調控血壓有利於心血管風險降低，而此獲益與年齡無關。一項納入四項研究的薈萃分析（76%為亞洲人，年齡>65歲）證實，SBP<140 mm Hg比SBP>140 mm Hg的患者心血管獲益更大。SPRINT研究中患者血壓降至121/69 mm Hg，死亡率減少25%左右，年長患者獲益更多，這與歐洲指南老年患者130/70～80 mm Hg的目標推薦相矛盾，因此歐洲指南雖根據危險因素設立了高血壓分期，但其治療目標並未設立分期，而是以年齡決定目標範圍的因子，而且高齡患者這一危險群體降壓目標較為寬鬆，因此臨床實踐中該目標範圍的應用值得深思。其次，J型曲線的閾值。J型曲線可能是過度降壓而造成風險較高，也有可能是本來血壓較低的患者本身存在較高的風險。2017年發表於Circulation 上的一篇文章表示，在SPRINT研究和ACCORD研究中，<140 mm Hg曲線與<120 mm Hg曲線的最低點並不重合，提示J型曲線多是患者本身因素而與降壓無關（Figure 2）。2018年發表於BMJ 上的一項研究，納入4658例平均年齡92歲的患者，其血壓分布與3～5年後的死亡率均有J型曲線，而且最低點在120～130 mm Hg，而心血管死亡隨血壓降低而降低，提示非心血管死亡增加。因此J型曲線最低點的判斷需要個體化，而J型曲線也不能作為目標範圍制定的主要依據。第三，BP目標。一般情況下，血壓降低越多，臨床獲益越顯著，但過度降壓也可能增加心血管事件風險。因此，降壓目標應設立在風險還未出現的轉折點。當基礎風險較低時，轉折點出現較早，目標值的設立也應相對保守。而美國指南中<130/80 mm Hg的目標值較為單一，對於低風險患者缺乏有力證據。綜上所述，將分級和分期綜合考量，得到140/90 mm Hg和120/80 mm Hg的目標推薦（Figure 3）。

Figure 2

SPRINT研究和ACCORD研究的J型曲線

Figure 3

理想的目標推薦

在藥物選擇方面，調查發現亞洲患者中RAAS抑制劑使用較多，這可能與發病機制有關。亞洲患者血壓或代謝疾病有兩大特色，即胰島素抵抗和鹽敏感。從人種學上講，亞洲人是從非洲大陸遷徙而來，秉承適者生存的自然規律，攜帶了某些困苦條件下耐受無糖、無鹽的存活基因，但在富裕社會易發展成慢病。有研究顯示，代謝症候群患者鹽敏感比較明顯，這可能與RAAS活化相關，因此RAAS抑制劑對於糖尿病、鹽敏感性高血壓等均有一定作用。2017年發表於Hypertension 上的一項針對鹽敏感患者的研究，比較ARB和ARNI的使用情況，發現ARB和ARNI都可降低血壓，尤其是夜間血壓，可能是由於鹽敏感性高血壓多是非杓型血壓。此外，CAMELOT-IVUS研究顯示血壓的降低可縮小斑塊體積（BP<120 mm Hg可以改善斑塊）。同時，OLIVUS 研究發現血壓接近的狀況下，奧美沙坦可使斑塊體積減少0.7%（他汀類藥物可減少斑塊體積1%左右），除此之外，奧美沙坦不僅可以24h平穩降壓，而且最後4小時降壓最明顯，是臨床優選的RAAS抑制劑。