精彩病例 | 有選擇,更精準——老年患者肺內同時性多原發癌精準呼吸管理一例

該患者在進行右肺上葉癌術後半年之內再發肺部腫瘤，目前考慮為肺內同時性多原發癌，有手術切除病變肺段的指徵。

術前肺功能指標評估肺切除術適應證已逐步形成靜息肺功能一肺、通氣灌注掃描、心肺運動試驗的評估模式［3］。

經典的肺功能評估方法都是基於肺組織完整的前提下做出的，能夠勝任肺葉切除術普遍接受的觀點和最低標準為FEV1% >50%預計值，ppoFEV1% >40%預計值(>0.8L)， PaCO2 <50mmHg。對於術前肺組織有缺失的患者如何精準的評估肺功能，目前尚無定論。

我們假設該患者的殘肺完全代償了缺失部分的功能，這樣按常規方法評估出來的指標比實際偏高，尤其該患者合併有冠心病，肺功能評估指標各項又都剛好卡在標準線上，對於曾行一側肺葉切除術後需要行對側肺葉（段）切除術的患者，使用雙腔支氣管導管行單肺通氣，會變成單肺葉通氣或兩肺葉通氣，即使採取增加吸入氧分數(FIO2)、對非通氣肺的持續氣道正壓通氣或吹入低流量氧氣、對通氣側肺作壓力控制通氣或增加呼氣末氣道正壓等方法也可能無法提供足夠的氧合。

如果選擇單腔管進行小潮氣量雙肺通氣，這在胸腔鏡手術中勢必會影響術野暴露和手術進程。

因此選擇支氣管堵塞導管可以在術中最大限度的保留通氣肺葉，避免氧供需失衡。因其肺缺氧區域減少，術中氧合和呼吸力學指標明顯改善，肺內分流率明顯降低，術後肺不張的併發症減少，動脈血氣指標更優，術後平均住院天數縮短［4］。

其次，現階段對選擇性肺葉隔離的機械通氣策略尚無規範性指引，這種通氣模式既不同於雙腔管單肺通氣，也不同於雙肺通氣，如何進行術中通氣模式的選擇也需要進行進一步的研究。