枕骨大孔腦膜瘤為何易誤診、落診？
枕骨大孔區腦膜瘤患者初始症狀不明顯，患者多出現頸枕部的疼痛，頸部活動或者咳嗽等用力動作時均可誘發或加重症狀，臨床上常與頸椎病等相混淆。而且其症狀表現多樣，且大多數患者當腫瘤體積發展較大時才出現較重的臨床表現，故早期常被誤診或漏診。枕骨大孔腦膜瘤亦稱為枕骨大孔區腦膜瘤，係指發生於枕骨大孔四周的腦膜瘤，其中一半發生於枕骨大孔前緣，可向顱內生長，亦可向頸椎管內生長，常造成延髓的壓迫。一般將枕骨大孔腦膜瘤按解剖位置分為顱脊髓型和脊髓顱型。枕骨大孔腦膜瘤的發病率約佔同期腦膜瘤中的1.5-2.5％，佔後顱窩病變的４％-6.5％，其中以女性多見，約為男性的2.3倍，發病年齡14-82歲，以老年患者為主，大多數病程較長（＞６個月）。
臨床症狀
枕骨大孔區腦膜瘤的診斷首先以臨床症狀為主，可以包括為：無症狀、僅有主觀症狀、局灶神經體徵、顱內壓增高表現、意識障礙。
1.患者早期症狀不典型,疾病後期可出現典型的枕骨大孔症候群:常表現為進行性的痙攣四肢癱；經典痙攣性四肢癱瘓定義為：首先表現為單側上肢感覺和運動減退，進而發展為同側下肢，然後對側下肢，最後對側上肢。長束徵為上運動神經元的損傷，表現為手內附肌的萎縮。特別的是，C2 皮支支配的感覺區域缺失需要引起重視。
2.神經功能較多累及舌咽及迷走神經，出現吞咽障礙、嗆咳、聲音嘶啞等症狀，部分可有主觀呼吸困難。
3.副神經受累也較為常見，胸鎖乳突肌及斜方肌出現萎縮或緩慢進展的運動功能障礙，由於病程長且症狀隱匿，其肌肉功能往往被其他相鄰肌肉替代而導致無法察覺。
4.舌下神經受累時可出現患者舌肌的萎縮，伸舌時偏向患側。
5.腫瘤上方的三叉神經、面神經、前庭蝸神經也可受累，由於腫瘤可向各方向侵襲，從而表現眩暈、顏面部麻木等臨床症狀。
6.腫瘤體積較大向後壓迫小腦，可出現共濟失調、走路不穩、辨距不良、眼球震顫等症狀，第四腦室受擠壓可出現梗阻性腦積水，同時出現伴隨頭痛、嘔吐等顱內壓增高的表現。
7.也有其他較為少見的首發症狀，如不伴有意識障礙的頻繁突發摔倒發作，間斷性發作的舌僵症狀、壓迫椎動脈導致的體位性暈厥等。
圖：枕骨大孔腦膜瘤患者，靜止狀態下舌萎縮及自發震顫檢查時，出現了一側舌肌萎縮和自發震顫。
影像學特徵
單靠依靠枕骨大孔區腦膜瘤的臨床表現作出診斷是不夠的，而且由於其早期臨床表現並不典型，需要依靠影像學來進行疾病的診斷和定位，臨床中較常使用ＣＴ、ＭRI、ＤＳＡ等技術。
ＭR是目前確診枕骨大孔區腦膜瘤最重要的手段，Ｔ１加權多呈等信號或略低信號，Ｔ２加權為等信號或高信號，部分可見囊變壞死、出血，腫瘤邊界大多較清晰，通過靜脈給予釓造影劑增強掃描後腫瘤顯著均勻強化，大部分可出現典型的「腦膜尾」徵。同時MRI矢狀位和冠狀位的影像學圖像可直接顯示延髓、頸髓的受壓情況，腫瘤侵犯腦幹的軟腦膜時，Ｔ２加權像出現腦幹區域的高信號改變，ＦＬＡＩＲ像更加明顯，這往往提示腦幹水腫的表現，往往腫瘤壓迫腦幹導致腦幹水腫影響腫瘤切除程度及術後併發症。增強結果可提示腫瘤的血供豐富情況，同時在軸位及冠狀位上也有助於判斷腫瘤與同側椎動脈及周邊硬腦膜之間的關係。ＭＲＩ也是將枕骨大孔區腫瘤與頸椎病、寰枕畸形等進行鑑別的最佳手段。
圖：典型的枕骨大孔腹側的腦膜瘤，伴有沿斜坡走行的鼠尾徵（上圖），腫瘤常侵及頸靜脈孔使手術更加困難，遠外側入路切除腫瘤。
圖：枕骨大孔腦膜瘤並腦幹水腫提示軟腦膜被侵及，提示採用次全切除來保護神經功能。
ＣＴ的骨質結構顯示較MRI清晰，部分腫瘤對骨性結構具有侵襲性和破壞性。ＣＴ的三維顯像技術的發展使得顱頸交界區的骨質結構及血管三維結構重建成為現實，能夠立體直觀的提供患者枕骨大孔、寰椎、樞椎等顱底骨質結構及腫瘤與重要血管之間的關係，呈現腫瘤周圍重要血管、神經、骨質結構的立體空間關係，可見腫瘤明顯強化呈典型的「瘤染色」特徵，有助於指導手術入路的選擇、骨質的移除及術中暴露腫瘤並保護重要血管神經。
ＤＳＡ屬於有創的檢查，但是進行血管檢查的金標準，能夠顯示出重要腦血管與腫瘤的位置關係，包括腫瘤的供血動脈及引流靜脈，造影檢查發現枕骨大孔區腦膜瘤的血供往往由椎動脈、咽升動脈、枕動脈提供，在造影過程中，部分腫瘤可出現 「腫瘤染色」表現，造影中找到主要供血動脈，若介入導管可以進入責任血管，術前可以行血管內栓塞，從而減少術中出血。
臨床分型
枕骨大孔區腦膜瘤的嚴格統一分型標準尚有爭議，但大多以以下幾方面為參考：（１）軸位像上通過中線及兩側齒狀韌帶進行將位置劃分前側（腹側），外側及背側。（２）根據腫瘤與椎動脈的關係將位置劃分為椎動脈的上方、下方及兩側。（３）根據發展方式劃分將位置劃分為硬膜內生長、硬膜外生長及內外溝通生長。近年來，隨著研究的深入，有學者根據以往的分型方法和自身的臨床經驗對枕骨大孔區腦膜瘤進行分型。有研究結合腫瘤與椎動脈的位置關係，將腫瘤分為四種類型：
Ａ型：腫瘤位於椎動脈下方。Ｂ型：腫瘤位於椎動脈上方。Ｃ１型：腫瘤位於椎動脈兩側，包括椎動脈包繞。Ｃ２型：腫瘤位於椎動脈兩側，其中包括包繞椎動脈的腫瘤，並且腫瘤有硬膜外侵襲生長。
其中Ａ型的後組顱神經損傷概率最低，Ｃ２型的腫瘤體積更大，腹外側居多，切除率最低等。椎動脈包繞是往往是影響腫瘤切除程度的獨立因素、腫瘤位置是影響術後併發症的獨立危險因素。臨床中對於枕骨大孔區腦膜瘤的分型，需要根據腫瘤位置並且結合椎動脈的情況，幫助我們做好更充分的術前評估。
鑑別診斷
相鑑別的症候群包括：頸關節強直、多發性硬化、肌萎縮性脊髓側索硬化症、脊髓空洞症、神經相關性肌肉萎縮。症狀的複雜及時間出現的先後常常導致誤診。對病人的評估需要全面的病史和體格檢查，包括顱神經和錐體長束的詳細檢查。詳細詢問病史常揭示疾病的進程，首先隱匿性起病，當神經功能代償儲備被耗盡時則出現快速進展。
臨床治療
枕骨大孔區腦膜瘤的治療以外科手術為常用。考慮到腫瘤體積較小時，手術操作空間相對更小，而且該區域的手術術後出現神經功能的併發症往往較為嚴重，對於一些無症狀的或者老年伴有輕微症狀的患者，有學者建議可保守觀察或行伽馬刀或者射波刀放療。
手術方式的選擇一直是神經外科醫生長期以來爭論的焦點，目前臨床較為常用的就是遠外側入路和枕下後正中入路，根據腫瘤的分型，位於背側的腫瘤通常選用後正中入路，位於延髓前方或者側方的腫瘤，較為普遍接受的是使用遠外側入路，近年來也有學者提出使用後正中入路也可以安全有效的進行腹側及腹外側枕骨大孔區腦膜瘤的切除。手術入路的選擇依賴於腫瘤的分型，腫瘤的分型臨床中常主要以腫瘤部位以及與椎動脈的關係為參考。
枕下後正中入路：枕下後正中入路選擇垂直的中線切口，切口長度足夠腫瘤暴露，必要時可行枕部顱骨切除以及必要的寰樞椎椎板切除，該入路一般不涉及椎動脈的顯露，相對簡單，解剖結構對於神經外科醫生而言相對熟悉，且組織解剖的損傷相對較小，能夠獲得直視下視野。
遠外側入路：位於腦幹腹側面及腹外側面的枕骨大孔區腦膜瘤，遠外側入路能夠更好地的提供手術視野，更好地進行後組顱神經、腦幹及椎動脈的顯露。目前較常使用的切口可分為直切口，「Ｓ」型切口、倒「Ｌ」，型切口、倒「Ｕ」型切口等。枕下肌肉共分為三層，深層的肌肉構成枕下三角，椎動脈從此穿過，遠外側入路涉及枕鱗，乳突、枕髁、頸靜脈結節、舌下神經管、寰椎後弓、樞椎棘突和椎板等骨質結構，為了更好地顯露前方及側方的腫瘤，我們往往需要摩擦骨質結構避免牽拉腦幹獲得足夠術野，一般術中常規咬除腫瘤側寰椎後弓1-1.5cm，找到椎動脈走形方向，必要時進行牽拉，椎動脈的移位可以給枕骨大孔區腦膜瘤提供必要的手術視野。對於枕髁的磨除與否及磨除多少以及其顱頸區域穩定性的話題一直都有爭議，一直是多年來神經外科醫生探討的焦點。對於腹側面腫瘤，根據腫瘤的暴露情況及椎動脈的走形，根據需要磨除部分枕髁，磨除枕髁可獲得更大的水平暴露距離同時降低手術深度。有學者提出切除範圍大於５０％時會造成顱頸失穩，需行枕頸融合手術。最近研究顯示「關節保留」的枕髁切除大於７５％才會影響到顱頸穩定。合適的入路選擇以及紮實的解剖基礎、嫻熟的顯微神經外科技術是手術成功的必要保證。
術後併發症與術後管理
文獻報導的枕骨大孔區腦膜瘤的術後併發症主要包括後組顱神經損傷（飲水嗆咳、聲音嘶啞、呼吸困難等）、椎動脈損傷、輕偏癱、偏深感覺障礙、腦積水、腦脊液漏、顱內感染、顱頸失穩、異位血腫及其他一般併發症如離子紊亂、肺炎、下肢深靜脈血栓、呼吸衰竭、心律失常等。有研究發現年齡、腫瘤位置、腦幹水腫是術後併發症的獨立危險因素。在臨床經驗中老年患者術後併發症出現的概率較大且往往較為嚴重，而且術前出現腦幹水腫的患者手術過程中可見腫瘤往往與腦幹緊密粘連。對於這類患者，臨床醫生更應該提高充分認識。在硬膜切開時採用「Ｃ型」切口有助於保護椎動脈，條件允許下可使用術中導航進行椎動脈定位，術中使用進行體感誘發電位和經顱電刺激運動誘發電位有助於確認、辨別延頸髓發出的神經，有助於腫瘤切除、神經功能保護。
預後
本病的預後主要取決於腫瘤的切除程度及併發症發生情況。文獻報導手術的死亡率為 5%左右。若腫瘤未能完全切除，腫瘤復發者約 5%死於術後 3～5 年。術前有嚴重神經功能缺失者，術後恢復較困難。60%的病人術後可生活自理或從事輕工作。因此，要提高枕骨大孔腦膜瘤的手術效果，必需早期診斷、早期治療。
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