原創 鄭智 醫學界心血管頻道
及早發現症狀並診斷是治療的關鍵。
本例要點
風溼性心臟病，簡稱風心病，是一類發病隱蔽和進展緩慢的心臟瓣膜病。疾病早期症狀不典型，容易忽略而使病情進展，部分患者出現併發症（如房顫、左房血栓、腦梗、心衰等），才被明確診斷。常見累及單個瓣膜（二尖瓣），也可以累及多個瓣膜（二尖瓣及主動脈瓣）。心臟彩超和心電圖是診斷和評估風心病的重要檢查手段。及早發現症狀並診斷是治療的關鍵。
我是一名再普通不過的農村婦女，平時自覺身體狀況良好，還能幹農活。但是最近半年總覺得心裡莫名的不舒服，走路快了也容易出現喘氣。我自己沒覺得是病，以為只是累了沒休息好。而且平時孩子不在家，看病也不方便。等到最近心慌、喘氣症狀越來越嚴重了，只好到醫院。
結果到醫院一檢查，醫生說是風溼性心臟病，比較嚴重還引起心衰了。而且這種情況估計病的時間比較長，有好幾年。自己回想起來，確實是很長時間有不舒服症狀了，沒想到竟然是風溼性心臟病。在醫院期間，醫生給我們做了風心病的科普宣教。
什麼是風溼性心臟病
風溼性心臟病，簡稱風心病，是指由於風溼熱活動，導致心臟瓣膜病變而造成的心臟疾病，主要表現為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和（或）關閉不全。如果把心臟比喻為房子，那心臟瓣膜就猶如房子裡的門，控制血流方向。門（瓣膜）出現問題，必然導致房子（心臟）也出現問題（圖1）。
圖1 左圖為心臟及瓣膜示意圖，右圖將心臟瓣膜比喻成「房子裡面的房門」
風溼性心臟病的臨床症狀
風溼性心臟病發病過程比較隱蔽和緩慢，通常經歷數年甚至上10年的緩慢發展，同時心臟本身具有一定代償能力，在一定程度上使得臨床症狀沒有引起患者注意。一旦出現症狀，可能已經到了疾病的中晚期了。因此，如何在早期識別臨床症狀很關鍵。
一、心慌
心臟瓣膜結構發生改變早期，心臟的第一反應是心率上的變化，醫學上稱為：心動過速，有的還出現心律失常。這就是心慌症狀。通常心慌在活動當時發生，休息後能自動緩解。因此給患者造成假象，沒引起重視。隨著病程發展，心慌症狀發作頻率可能越來越高，持續時間越來越長，甚至造成嚴重心律失常，如下文將介紹的晚期併發症房顫。
二、水腫
當病情進一步發展，出現心臟功能上的損傷，可以出現雙下肢凹陷性水腫，夜間明顯，休息後可緩解。水腫早期局限於腳踝以下，隨著病情加重可以向上發展至小腿，甚至嚴重者超過膝關節至大腿。
三、氣促
有部分患者以為心臟疾病只會表現為心臟方面的症狀，而忽略了呼吸道症狀，如氣促、咳嗽、甚至咯血等。實際臨床工作中，有部分風心病患者是以呼吸道症狀就診，如二尖瓣狹窄或關閉不全導致左心房血液淤積，引起肺淤血而出現呼吸道症狀。
四、夜間不能平臥
當心功能進一步損害時，部分患者出現夜間睡覺不能平臥的症狀，這與平臥時回心血量增加，心臟功能難以承受有關，於是患者會出現將枕頭墊高，甚至半臥位睡覺的特殊體位。
五、消化道症狀
部分患者由於右心功能不良導致胃腸道血液回流不暢，胃腸道淤血而出現消化道症狀，包括胃腸道消化不良、脹氣及上腹部不適感等。
本例患者實際上在疾病早期均不同程度出現過上述症狀，只是當時沒有在意和檢查，而錯過了早期發現的機會。
風溼性心臟病的常見類型
風心病單個瓣膜病變最常見累及的瓣膜是二尖瓣，引起風溼性二尖瓣狹窄。正常瓣膜結構就像一張紙厚薄（如圖1），而風心病導致的瓣膜病變引起瓣膜增厚，鈣化（圖2）。
圖2 手術切除的二尖瓣（患者為風心病二尖瓣狹窄）
除了單個瓣膜病變外，風心病還可以導致聯合瓣膜病變，如二尖瓣及主動脈瓣（圖3）。三尖瓣出現風溼性病變的概率比起二尖瓣及主動脈瓣小得多。
圖3 手術切除的二尖瓣及主動脈瓣
隨著風心病的進程發展，心臟大小會發生改變。如原本單純的二尖瓣狹窄，隨著疾病發展，心臟發生一系列改變，先出現左房增大，隨後肺動脈壓力增加，導致右心增大，同時引起三尖瓣繼發性關閉不全，更嚴重者出現全心擴大，進而發展到心臟病終末期心力衰竭（圖4）。
圖4 風溼性二尖瓣狹窄合併關閉不全，疾病發展至終末期全心擴大，心胸比例超過90%。
本例患者為二尖瓣狹窄及關閉不全，同時合併了右心擴大及三尖瓣關閉不全（圖5）。
圖5 心臟彩超顯示二尖瓣狹窄合併關閉不全，同時左房及右心擴大，三尖瓣關閉不全。
風溼性心臟病的併發症
一、心律失常（房顫）
風心病，特別是二尖瓣狹窄患者，如果病程長，可引起房顫，有的是陣發性的，有的是持久性的。大部分出現房顫患者，心室率比較快，引起血流動力學方面的不穩定。
本例患者心電圖顯示房顫心律（圖6）
圖6 心電圖顯示房顫心律
二、左房血栓
風溼性二尖瓣狹窄患者出現房顫後很容易產生左房血栓（圖7，8），如果及時發現，口服抗凝藥物華法林可以預防血栓形成，但大部分患者發現時血栓形成時間長，無法通過抗凝治療消除，甚至有部分患者發生血栓脫落而出現腦梗的併發症。
圖7 心臟彩超（胸骨旁左室長軸切面）顯示二尖瓣葉增厚狹窄（紅箭頭所示），左房內雲霧影為血栓（白箭頭所示）
圖8 心臟增強CT顯示左房內血栓形成（紅箭頭所示）
三、腦梗
臨床上有部分二尖瓣狹窄合併房顫及左房血栓患者出現腦梗併發症（圖9）
圖9 腦梗後遺留下的軟化灶（紅箭頭所示）
四、心力衰竭
心力衰竭是所有類型心臟病發展到終末期的轉歸。當風心病瓣膜病變時間較長時，會引起心腔擴大。如二尖瓣狹窄可以導致左房增大，進一步進展最終導致全心擴大，進而出現心力衰竭（圖4）。
風心病的檢查
風心病最重要的檢查就是心臟彩超，主要評估心腔大小、瓣膜情況及開合狀況、血流通過瓣膜狀況，左房內是否存在血栓、心臟收縮及舒張功能。
心電圖也是評估風心病的重要檢查，主要看是否合併心律失常。本例患者合併房顫。
風心病的處理
風心病的治療應及早，等到併發症（特別是那些嚴重併發症）出現，治療效果就受到影響。首先針對原發病治療包括：瓣膜置換、瓣膜成型、球囊擴張（極少部分患者適用）。其次，併發症的治療：（1）房顫的處理，在外科瓣膜手術同期行射頻消融手術消除房顫；（2）左房血栓處理，清除血栓，結紮左心耳，術後加強抗凝預防血栓再次形成。
本例患者接受了二尖瓣置換、三尖瓣成型手術及射頻消融。術後房顫心律轉成竇性心律（圖10）。
圖10 術後恢復竇性心律
風心病患者術後管理
風心病患者手術後院外治療視心功能情況決定是否繼續服用強心利尿控制心率等治療。對於瓣膜置換的患者，如果是植入機械瓣膜應該終身服用華法林抗凝治療，定期抽血檢查凝血功能調整華法林用藥。如果植入瓣膜為生物瓣膜，華法林抗凝治療維持3個月到半年，隨後轉為口服阿司匹林抗血小板治療。
術後進行心臟彩超、心電圖、胸片及凝血功能等定期監測隨訪。
總 結
（1）風心病早期臨床症狀不典型，容易漏診、誤診；
（2）及早做心臟彩超檢查，明確風心病的診斷；
（3）避免風心病晚期併發症的發生，及早進行手術治療。
專家簡介
鄭智
鄭智，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院心臟大血管外科，副主任醫師，德國法蘭克福大學醫學博士。美國心臟病學院（ACC）國際附屬會員；國際血管聯盟（IUA）中國分部胸主動脈專業委員會委員；亞洲心血管及胸腔外科學會（ASCVTS）成員；世界華人醫師協會(WACD)會員；中國研究型醫院學會血管醫學專業委員會委員；中國醫藥教育協會胸痛專業委員會委員；提出A型主動脈夾層微創腔內治療及「以醫學人文關懷為導向」的主動脈夾層個體化治療理念，倡導心血管急危重症救治中的「醫學創新、人文創新、科普創新」，在國際期刊（SCI）及國內雜誌發表醫學論文三十餘篇。
本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：鄭智
責任編輯：董小雯
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原標題：《這種心臟病早期不典型，極易漏診、誤診！》
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