肩膀痛困擾著很多人，何醫生在門診時常會面對各種肩膀痛的患者，下至十八，上至八十，都有可能遭遇這個問題。絕大多數患者都已經有或多或少的就診史，有些患者會告訴我，「以前醫生說我是肩周炎啊，讓我回去爬牆啊，怎麼一直好不了啊？」，肩膀痛，一定是肩周炎嗎?
肩痛，一定是肩周炎嗎？
你真的了解肩膀嗎？
我們的肩部由鎖骨、肩胛骨、肱骨近端3塊骨頭組成，這3塊骨頭組成多個關節面，其中盂肱關節就是我們常說的「肩關節」。肩關節是人體活動度最大的關節，能非常好地完成內、外、前、後及旋轉等多個軸向的運動。
肩關節是人體活動度最大的關節
肩關節活動度大，但是肩關節面淺而小，穩定性不佳，因此要依靠周圍的軟組織協同作用來增強肩關節的穩定性，肩關節穩定依賴於靜態穩定和動態穩定兩套系統，其中盂肱韌帶是主要的靜態穩定結構，肩袖是主要的動態穩定結構。
盂肱韌帶位於關節囊前內側，分上（①）、中（②）、下（③）三部分，共同起到加強關節囊前壁的作用
肩袖是肩關節周圍4塊肌肉的統稱，分別是岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌，它們附著於肱骨頭並在周圍形成一個袖套樣結構。健康完整的肩袖使得我們在活動過程中自如、順暢、穩定。
肩袖肌群由4塊肌肉構成
肩膀痛，是一個複雜的問題。肩痛可由肩部本身的疾病或者其他器官的牽涉痛引起，例如有些心梗患者會表現為左肩部疼痛，膽囊炎可以表現為右肩部疼痛等等，在何醫生這篇文章裡面，牽涉痛不作深入討論，我們主要聊聊肩關節本身的疾病。
肩膀痛通常是由於肩袖的急慢性損傷引起的，常見的病因包括粘連性關節囊炎、肌腱撕裂、肩峰撞擊症候群、盂唇撕裂、肌腱病、骨折、關節炎或滑囊炎等。
粘連性肩關節囊炎
常稱為「凍結肩」，也就是我們最常提及的「肩周炎」。「肩周炎」好發年齡段是40-60歲，其中50歲是發病的頂峰，因此又有「五十肩」之稱。如果合併有糖尿病、腦中風、帕金森、長期臥床等基礎疾病，發病年齡會進一步提前。
肩周炎是由於肩關節周圍慢性炎症，造成關節囊、韌帶粘連，從而出現疼痛、活動受限。肩周炎的疼痛可以表現為無法抬手、晚夜間不能側躺、疼痛無法入睡的情況。除了疼痛，肩周炎還會出現肩關節的僵硬感，活動受限，患者通常為進行性加重，逐漸出現無法梳頭、無法抓背、無法穿衣等問題。由於肩周炎患者的肩關節粘連，所以無論是主動抬手還是外人幫忙被動抬手都會出現疼痛。
肩周炎，40-60歲最多，沒法梳頭、解內衣
肌腱撕裂
這裡的撕裂一般指的是急性撕裂，最常發生在岡上肌肌腱，患者一般是有外傷史，通常主訴摔倒的時候手撐地或者肩部著地，或者是工作過程中用力提、拉、推重物之後出現肩膀疼痛，無力，無法主動抬手過頂等症狀。查體可以發現肩膀外側的壓痛點，無法上抬手臂，旋轉上臂或者維持上抬手臂這個動作等。如果放著不處理，過一段時間後疼痛可能逐漸緩解，但是抬手力量無法恢復，因為牽引手臂的肌腱已經斷了。
岡上肌肌腱撕裂最為常見
肩峰撞擊症候群
肩峰撞擊並不是肩膀被外力碰撞，它指的是肩袖肌腱和肩峰下滑囊在肱骨大結節與肩峰外側緣之間受到擠壓而造成的損傷，也就是自己的兩塊骨頭把肌腱夾壞了。
自己骨頭把自己肉夾了
肩峰撞擊造成的肩袖損傷一般是慢性損傷，通常發生在肩峰形態異常或者需要反覆抬舉上肢的人群身上，查體會發現患者可以抬手過頂，但是保持上抬姿勢會誘發肩膀外側疼痛，隨著抬高的角度越來越大，有可能出現越來越嚴重的疼痛，當到達一定的角度後，疼痛反而消失了。
疼痛出現在肩袖肌肉組織通過肩峰下區域的過程中（圖片來源於網絡）
肩峰形態可以通過岡上肌出口位X光片明確，一般肩峰有3個分型，I型肩峰平直，II型肩峰有較大弧度，III型肩峰是勾型的，II型、III型肩峰更容易出現撞擊。也有文獻報導存在由於骨質增生造成的整體膨大的IV型肩峰，也容易造成肩峰撞擊。
圖示三種肩峰，II型、III型容易產生撞擊
岡上肌出口位片
盂唇撕裂
盂唇是連接在關節盂外緣的纖維軟骨環，可以起到加深關節盂並提高肩關節穩定性。通俗的說，盂唇損傷也就是關節周圍的軟骨損傷。盂唇撕裂在容易出現在運動量大的年輕人身上，例如羽毛球、網球、遊泳等需要重複性抬舉過頂的運動。如果出現了盂唇撕裂，除了疼痛，患者還可能出現肩關節交鎖、脫位感、摩擦感等。
紅框指示肩關節盂唇
骨折
如果外傷之後出現肩部劇烈疼痛、活動受限、畸形，那就要強烈懷疑是否出現骨折。老年人外傷容易導致肱骨近端骨折、駕乘人員發生車禍容易出現鎖骨骨折等。
跌倒外傷後出現劇烈疼痛、活動受限，要警惕骨折
除此之外，如肱二頭肌長頭腱肌腱炎、盂肱關節骨關節炎、肩鎖關節炎、肩胛下/肩峰下滑囊炎都會表現為肩膀痛，病種繁多，何醫生就不一一贅述了。
如何確診？
肩膀痛的病因複雜，因此專業的診療能力以及相關的輔助檢查就顯得尤為重要。診斷肩關節疾病最常用的檢查是X光片和磁共振。X光片最常拍攝的是肩關節正位片以及岡上肌出口位片，兩者結合可以排查骨性的異常，例如是否有骨折、脫位、骨關節炎及肩峰的分型等。磁共振檢查則可以進一步排查軟組織情況，磁共振可以明確肌腱是否有撕裂，撕裂的大小、範圍，肩關節各結構內是否有炎症、積液等等。
這種要躺進去很久、嗡嗡嗡響的是磁共振
如何治療？
明確診斷之後，下一步就是要治療了，精準化醫療理念要求醫生針對具體病因設計治療方案。例如：
炎症性的問題可以考慮藥物抗炎、封閉注射、理療等保守治療；骨折可能需要手術復位內固定；肌腱撕裂、盂唇撕裂等結構性問題可能需要關節鏡手術修補；嚴重的肩關節骨關節炎可能需要肩關節置換手術治療。劃重點：病因不同，治療不同！肩周炎患者用藥同時可以配合理療以及肩關節活動度鍛鍊，也就是「爬牆」，但是如果是肩峰撞擊、肩袖損傷的患者，「爬牆」只會增加撞擊，加重損傷。
診斷肩痛需要仔細考量患者的年齡和活動情況，再結合病史、體格檢查以及輔助檢查，稍有不慎就容易造成誤診、漏診，因此何醫生提醒大家，如果出現了長時間不能痊癒的肩膀痛，最好的辦法就是到醫院就診，諮詢專業的關節外科醫生的意見，為你量身定製治療及康複方案。