傷寒 | 跟我一起學傷寒【葛根湯證】

2021-02-06 針推精髓

葛根湯方:葛根四兩,麻黃(去節)三兩,桂枝(去皮)二兩,生薑(切)三兩,芍藥三兩,甘草(炙)二兩,大棗(擘)十二枚。上七味,以水一鬥,先煮麻黃、葛根,減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,覆取微似汗,餘如桂枝湯將息及禁忌。諸湯皆仿此。

〖方解〗本方是桂枝加葛根湯再增量麻黃而成。故治桂枝加葛根湯證無汗而喘者。

【歌訣】葛根湯本桂枝湯,加入葛根增麻黃。太陽項背強几几,無汗而喘用之良。

【解讀仲景原文】

《傷寒論》第31條:太陽病,項背強几几,無汗惡風,葛根湯主之。

〖解讀〗太陽病,項背強几几、汗出惡風者,是桂枝加葛根湯方證,在桂枝加葛根湯方證已說明,今因見無汗惡風,故用有麻黃的本方主之。

《傷寒論》第32條:太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。

〖解讀〗這裡的太陽與陽明合病,是指既有頭項強癰而惡寒的太陽表證,同時又有自下利的陽明裡證,治療急當救表,宜以葛根湯主之。

〖按〗下利而現太陽證,則病欲自表解,故發汗則愈,無汗表實者宜本方,自汗表虛者宜桂枝湯,此證常見,宜注意。又太陽與陽明合病者,必自下利,宜讀作太陽與陽明合病必自下利者。意思是說:太陽與陽明合病必須有自下利者,才可用葛根湯主之,而不是說太陽與陽明合病者必定自下利。

《金匱要略•痙溼暍病》第12條:太陽病,無汗而小便反少,氣上衝胸,口噤不得語,欲作剛痙,葛根湯主之。

〖解讀〗太陽病,無汗,小便不當少,今由於氣上衝胸,水不得暢行於下,故小便反少。牙關緊急不得語,已是為痙之漸,故謂欲作剛痙,宜以葛根湯主之。

〖按〗《金匱要略》曰:「病者,身熱足寒,頸項強急,惡寒,時頭熱,面赤目赤,獨頭動搖,卒口噤,背反張者,痙病也」。又曰:「太陽病,發熱、無汗、反惡寒者,名曰剛痙」。本條即述剛痙的證治。葛根湯本治項背強几几,實即頸項肌肉失和因致痙攣的證候。

若此證嚴重時,則致背反張的痙病,故太陽病發熱惡寒無汗而症者,當然須以本方主之。不過本方的應用,並不限於以上所論。由於葛根湯清涼解肌,而且解毒,故疹痘諸疾於初期太陽病時,多以本方治之。

【討論歸經】本方證已明確為太陽病證。

【臨證思辨】本方證的辨證要點:太陽病,項背強几几、無汗惡風或見下利者。本方證常見於急性病。如張長恩醫案:3日來患感冒發熱,惡風寒,頭項強痛,自服去痛片不愈,翌日醫務室給服感冒清熱衝劑、板藍根衝劑,服後汗仍不出,反見項背強急。觀其舌苔薄白,脈象浮緊。此屬太陽表實證,予葛根湯:葛根12克,麻黃9克,桂枝6克,白芍6克,炙甘草6克,生薑3片,大棗4枚。結果:服2劑,身濈然汗出而解。

依據經驗,外感咳喘鬚髮汗者,以用本方的機會為多。尤其發熱無汗而惡寒劇甚者,不問項背急與否,多屬本方證。他如腰肌勞損,與本方治之屢驗。《神農本草經》謂葛根治「諸痺」,痙與痛,皆得之肌不和,這可能都是痺之屬?

【經方新用】

(1)葛根湯去麻黃易升麻10克加蟬蛻20克,赤芍10克,薄荷6克,治療麻疹毒閉肌表而不透。

(2)葛根湯去麻黃加川芎15克,水蛭20克.地龍20克.全蟲12克,天麻15克.治療頸椎增生或椎底動脈栓塞引起的項背強痛,眩暈嘔惡。

(3)葛根湯去麻黃加白朮15克,炒扁豆30克,黨參12克.升麻8克,治療風寒表邪乘虛內陷,而致脾虛下利。

【新用方義】

(1)染上麻疹會連續幾關發燒,形似感冒。通過觀察口腔有無麻疹黏膜斑即可定診。麻疹表現:皮膚乾熱.煩躁不安,口渴舌幹,麻疹隱現,此毒閉肌表難以外透。此時要求發汗,肌膚溼潤,腠理疏鬆,適宜麻疹向外透發,此際葛根湯去麻黃為主方,佐升麻8克,牛蒡子10克,薄荷4克加生石膏20克,務必使體溫保持在38℃以下即可,過低則出疹難,過高則招變端。若裡熱灼肺,疹回過急,出現喘咳心悸,唇紺氣促,心音低怯,神情不定,屬疹毒歸心閉肺,易致麻疹肺炎和心肌炎,當宜綜合治療為要。

(2)頸椎增生壓迫椎底動脈栓塞,出現項背強痛,肢臂麻木,活動不利,眩暈嘔惡,甚者站立不穩,查CT即可明確診斷。中醫辨證:頸椎增生,動脈硬化,腦脈缺血,動脈血瘀;治宜活血化瘀,解痙通脈,方取葛根湯去麻黃加天麻10克,水蛭9克,地龍18克,全蟲8克,川芎10克,威靈仙20克,煎服,月餘可得緩解。

(3)外感風寒.病邪在表,理應汗之,今素體脾虛,陽氣不足,表邪乘虛內陷:利下不止。身寒無汗,脘腹虛脹,脈沉促而不浮,當擬逆流挽舟之法,託邪外出,方用葛根湯去麻黃,恐過汗傷陽;配黨參15克,炒白朮15克,炒扁豆30克,益氣健脾;佐升麻6克,荷葉20克,升提陷下之清氣,還出於表而表裡之邪盡解。

【醫案舉例】

例1召兒,3歲。春令氣暖,麻疹流行,感之低熱微咳,目淚汪汪.肚腹微痛,大便稀溏,皮膚乾熱,麻疹隱現,含蓄不出,身發蒸熱,呼吸氣粗,煩躁不安,舌紅苔白,脈浮數,指紋浮紅,口腔麻疹黏膜斑。

辨證:疹毒熱盛,透發不暢。

治法:解毒透疹,辛涼宣洩。

方藥:葛根湯化裁。

組成:葛根15克,薄荷5克,升麻8克,蟬蛻15克,赤白芍各10克,防風8克,連翹8克,紫草20克,生石膏20克,甘草6克。每日1劑:水煎150毫升,分日三,夜一服。

複診:共服藥3劑,汗津溼潤,肌熱而不燥,體溫維持在37.8℃,四日麻疹出齊,紅活顯現。呼吸平穩,寢食俱安,精心護理四日,疹收回沒順利無恙。

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