臺灣全民健保:海內外稱羨的醫療保險

最近一年多來，兩岸關係進入水乳交融階段，民眾往來川流不息。大陸民眾借著旅遊的機會，實地登臨臺灣寶島，體驗所謂臺灣經驗。

有人志在飽覽山光水色、感受風土民情、親睹故宮國寶；有的或許愛看臺灣晚間電視政論談話節目；有人則對臺北士林夜市（大排檔）情有獨鍾……從造福民眾的角度觀之，如今最夠資格稱為臺灣「奇蹟」的，應該首推「全民健康保險」（以下簡稱健保），臺灣這項醫療社會保險制度，甚至連社會福利發達的美國、歐洲、日本等都讚譽不絕。

美國日本加拿大歐盟等發達國家給予一些國家免籤或落地籤待遇，其中的一個重要因素就是該國（地區）民眾的健康福利保障水平。

而臺灣的「健保」，每人每月僅需繳付有限的保費（按：最低一級的每月保費僅需付臺幣600元，相當於人民幣125元），即可享受全方位的醫療服務及保障。

中國大陸幅員遼闊，城鄉之間，東西部之間，醫療資源本就有限或匱乏，再加上分配不均，造成民怨沸騰。看不起病，早和「上不起學」、「買不起房」一起，被並稱為困擾民眾的「新三座大山」。有感於此，中央政府正策劃施行福惠全民的醫療改革制度。

追循臺灣健保制度建構的軌跡，參酌臺灣的發展歷程、臺灣經驗，或許是一套值得大陸鏡鑑的制度。

勞保、軍保、公保——臺灣健康保險的早年曆程

一項福國利民的福祉，必須仰賴兩種人，方可順利付諸實現：一種人是有遠見、堅持理想、勇往直前的領導人；一種人是執著理想、鍥而不捨、具有使命感的專家與科技官僚。

1954年3月2日，時任「行政院長」的陳誠，在接見一群勞工及漁民代表時說：「實施勞工保險及漁民保險，僅是政府實行社會安全制度之一部分，如果『國家』財力充裕，應將此保險制度，擴大到公教人員和農民方面。」陳誠承諾：世界各民主國家為加強社會安全之基礎，無不朝向此一方向邁進，希望此一制度能擴大範圍到各界。

這是國民黨高層於臺灣第一次對實施社會安全制度，作出了公開承諾。曾任職中華民國外交部政務次長、國民黨中央宣傳部部長、上海市市長等要職，國民黨撤退臺灣後第一任「省主席」的吳國楨，也曾經在歷年省政施政計劃重點中，多次提及實施「疾病保險」。1952年元月提出的施政計劃第七項就說：「七、社會方面：儘可能做到疾病保險。」

剛到臺灣，當局的財務窘迫異常，不少資源用於軍備，落實民眾疾病醫療保險需要巨額資金，所以僅止於口頭宣示。吳國楨在1952年9月就曾經說：「……勞工保險的舉辦，已有相當成就，年內將續舉辦漁民保險，對漁民鹽民的生活，政府已在盡力改善，漁鹽區自來水的設施，較日據時代超過3倍半，至疾病及失業保險，政府亦有舉辦的準備，惟不敢貿然從事，需要穩紮穩打，所以還不敢說何日可以成為事實。」

任何事物皆有其本源，舉凡大事率皆始於小事。臺灣的社會保險制度，是從勞工保險、漁民保險、軍人保險、公務人員保險、農民保險……逐步積累、推廣到島內整個社會的全民健保。所以，全民健保絕非一步到位，而是伴隨社會財富之增長、政治民主化、中央權力下放的進程，逐步推廣。臺灣過去半世紀來陸續施行的勞工保險、漁民保險、軍人保險、公務人員保險、農民保險……等項保險，實際上均可視為現今臺灣全民健保的基礎。

勞工保險，是國民黨撤退臺灣後，第一項實施的社會保險。而吳國楨更堪稱勞工保險的奠基功臣。

吳國楨在1951年12月12號的省政施政報告中指出：臺灣省從1950年3月1日開始辦理勞工保險，至1951年9月止，勞保支出新臺幣309萬8000元，承保工人總數為14萬9000餘人。

但是，當時開辦的勞保，屬於第一期第一階段，初期勞保並無醫療保險的服務項目，實施的範圍也局限公營事業工廠員工。勞保的理賠項目包括傷害給付、殘廢給付、家屬死亡給付、本人死亡給付、生育給付、老年給付等。當年臺灣生活條件尚屬貧乏，就以勞保死亡給付而言，一名勞工死亡，只能領到約300多元死亡給付。

臺灣當局開始思考把醫療保險納入勞工保險之中，並且付諸實際行動，是在1951年8月，吳國楨命令臺灣省勞工保險部經理俞慈民帶隊，專家謝徵孚、史尚寬、果增祜4人，於該年8月30日前往日本考察兩個月，深入了解日本勞保運作的情況。初步在全臺各大城市，籌設勞工醫院，為投保勞工免費治病，這是臺灣執政當局籌辦平民醫療保險之始。

隨著主客觀條件的成熟，勞工保險在醫療方面的著墨，亦逐步豐富其內容，擴大保險服務範疇。1956年7月，開始辦理勞保疾病住院給付，投保的勞工此後因病住院者均可得到補助；1970年1月，勞保的範圍擴大到疾病門診給付，勞工看病可以得到保險給付。1979年，勞保的給付保障範疇已擴大至生育、傷病、醫療、殘廢、失業、老年及死亡7種。1988年，勞保再增列職業病預防檢查、精神病醫療給付等兩項。

軍人保險，也是國民黨撤退臺灣後，基於提高軍人效忠與向心力之思考，較早實施的一種醫療保險制度。1950年6月1日，當局於「聯勤總司令部」轄下，成立了一個「軍人保險管理委員會」，隨後即逐步全面實施軍中的醫療保險制度。

臺灣軍人保險的開創者，是曾任「國軍退除役官兵輔導委員會」主任委員的趙聚鈺。趙聚鈺（1915~1981，湖南衡山人），北京大學預科及復旦大學畢業，曾任「中央信託局」分局經理。任職「中央信託局」期間，趙聚鈺奉蔣氏父子之命，創辦團體健康保險、軍人保險及公務人員保險制度。

軍人保險開辦之初，很多軍人不清楚軍保有啥用處，發現薪餉當中「無緣無故」被扣掉了一些錢，心裡很不舒服，群起責怪趙聚鈺剋扣薪餉，趙聚鈺平白受謗，還是毅然籌辦下去。辦完軍人保險，趙聚鈺還接著辦理黨員保險（國民黨黨務工作人員保險），及公務人員保險。

不論是軍保、黨保、公保，從帳面上乍看，都是十分花錢的制度，不少財政部門的官員極力反對，都說那是虧本的事，趙聚鈺回答這些反對者說：「這是社會保險制度的一環，即使虧本亦在所不惜。」趙聚鈺能貫徹軍保政策，主要也是有兩蔣父子在背後撐腰。

受限早年臺灣的經費預算，與勞工、軍人保險相較，臺灣的公務人員保險遲來了七八年。1958年8月，包括臺、澎、金、馬地區，臺灣全體公務人員總計有17萬4873人加入保險。

公保初辦，保險費率為被保險人每月俸給的7%，但是，這7%並不是由被保險人（公務人員本身）全額負擔，而是被保險人自付35%，政府補助剩下的65%。保險費是按月於發薪水時扣繳，假設某公務員的薪俸是100元，他實際只需繳交保費2.45元，算起來十分低廉。

先後陸續實施的勞保、軍保、公保、農保，即成為日後臺灣建構全民健保制度的奠基石。

又一項「臺灣奇蹟」？

1986年2月，「行政院長」俞國華在「立法院」接受「立委」質詢時，公開宣布將以公元兩千年作為實施全民健保的目標年。1987年11月，「行政院經濟建設委員會」奉命負責規劃全民健保。1988年7月，在「經建會」之下，成立了「全民健康保險規劃小組」，召集人為當時的「經建會」副主任委員蕭萬長，總顧問為美國哈佛大學經濟系教授蕭慶倫（William Hsiao）博士，蕭博士是臺灣健保第一期規劃總顧問，堪稱臺灣全民健保的前期總設計師。

蕭慶倫原籍江西，出生北京，1948年，襁褓中的他隨父母舉家遷往美國，日後曾任美國社會保險署副總精算師，美國衛生福利部醫療保險精算局局長；現任美國哈佛大學公共衛生學院教授。34歲那年，蕭慶倫放棄高薪職位，重返哈佛大學經濟系攻讀博士學位，於1982年獲得博士學位後，經哈佛大學禮聘擔任經濟系教授，也是美國著名的衛生經濟學專家，美國科學院院士。

1970、1980年代之交，臺灣執政高層有感於經濟發展已至相當程度，但社會福利制度卻趕不上經濟發展，亦與人民的需求脫節，乃思求變，因蕭慶倫學術成就享譽國際，早在俞國華宣布規劃全民健保之前，臺灣已向蕭慶倫教授多次研商請益，多次透過「財政部長」李國鼎、後來的「經建會」主委錢復，數度到美國邀請他。

依照「全民健康保險規劃小組」最初的規劃，全民健康保險的支出，約佔臺灣全年GDP的5.5%。並計劃，在實施全民健保之前，逐步擴大已經開辦實施的勞保、軍保、公保、農保等各項保險，陸續於1995年前，納入公務人員父母、低收入戶、公務人員子女、勞工眷屬、農民配偶、農民父母、農民子女。

誠如臺灣「衛生署長」葉金川所說的，臺灣全民健保是「七年規劃，一年立法，三天實施」。健保從俞國華宣布實施時間，歷經了俞國華、李煥、郝柏村、連戰等4任「行政院長」。1995年1月1日，「健保局」成立，同年3月1日，全民健保正式開辦。

臺灣「中央健康保險局」掛牌成立當天，葉金川形容：「我知道引擎已發動，全民健保列車上路了，我們這批司機，未來到底會如何，實無從預估，也無暇多想，只知道做就對了，勇往直前，別無選擇。」原本不屬於勞保、軍保、公保、農保、漁保……各種社會保險受保對象的「化外之民」──從來沒有享受過醫療保險的老百姓，對全民健保的開辦，如大旱之望雲霓。

但是，真正促使健保早早上路的，主要卻不是這些平民百姓。健保一年高達3000億臺幣以上的預算，讓島內眾多利益團體，早已垂涎三尺，他們急著蠶食這塊龐大的利益大餅，因此使盡各種手段，逼迫臺灣行政當局不斷提早實施健保的進程。這也成為健保急速實施的原因之一。

全民健保果然是另一項「臺灣奇蹟」嗎？這項「奇蹟」，是不是有揠苗助長之嫌？它是否憂中有喜，喜中有憂？喜的是，它創辦的神速，品質的優良；憂的是，它存在的制度缺失，是否不利廣大病人？財務虧損有沒有可能變成所謂的黑洞？

最初協助臺灣設計健保制度、後來卻又放棄繼續規劃的蕭慶倫博士，他的警語如今依稀在耳。1992年1月，他在接受島內傳媒訪問時提出過警告，全民健保一年要花掉臺幣3200多億元，這中間如果出了差錯，健保日後一定成為吃錢的無底洞，造成的財務風暴將拖垮臺灣經濟，如果失敗了，臺灣就沒有錢再去辦其他的社會福利措施！蕭慶倫認為，全民健保是臺灣有史以來最大的社會保險，做好全民健保之後，臺灣才有本錢擴大辦理退休或失業福利政策。

內外稱羨的醫療保險

儘管各種質疑聲音不絕於耳，全民健保還是在1995年如期上路了，並成為今日舉世稱道的優質社會福利醫療制度。

去年的諾貝爾經濟學獎得主克魯格曼(Paul Krugman)，曾於2005年12月撰寫題為《驕傲、偏見、保險》的文章，要求美國虛心向臺灣學習全民健保的經驗。

這篇文章說，臺灣全民健保已實施10年，它使得原本只有59%的人口享有公、勞、農保，擴大成了全民納保，但在經濟面上，整體醫療費用之增加卻相當有限。

臺灣「中央健康保險局」也強調，全民健保具備了低保費、低行政經費及高納保率的經營效率等優點，逐漸達到減輕民眾就醫負擔的目標。根據2005年的統計數據，臺灣的醫療支出費用佔臺灣GDP的6.2％，雖然比原先規劃時期的5.5%來得高，除了略高於韓國的6.0%，遠低於美國的15.3%，均低於各個經濟合作發展組織（OECD）國家。

儘管官方對臺灣的全民健保多所褒揚，但民間團體包括醫界人士對現行健保卻有許多意見和不滿。例如，現任「監察委員」程仁宏，之前，在他擔任臺灣消基會董事長接受傳媒訪問時曾指出，消基會歸納臺灣消費者的投訴，發現臺灣健保醫療浪費的兩大類別，是醫界的不當醫療和黑心醫療。

醫界不當醫療的目的，無非是為了多領健保費，因而頻頻發生各種醫學檢查泛濫、多開藥品的情況，甚至衍生濫開抗生素給病人的嚴重情形。而醫生與病家勾結起來，假看病、假住院、盜刷健保卡的案例，也是層出不窮，目的就是企圖浮報與詐領健保費。

近期，亦有媒體引述消基會人士的評估，擔心今年底全民健保的財務赤字，將達到新臺幣600億元。

如果暫不深究健保財務黑洞，及各種為人詬病的醫療陰暗面，而純從「物美價廉」的角度審視臺灣的全民健保，克魯格曼的文章絕非溢美。

即使未受健保庇護的病人，臺灣的醫療費用也比較美國、日本等國家價廉得多。今年5月24日，島內媒體報導，一位名叫EileenDreizin的美國加州婦人，千裡迢迢搭飛機到幾千公裡外的臺灣，接受活體肝臟移植手術。她來臺灣換肝有兩個原因：一是臺灣的肝臟移植手術在國際醫界頗負盛名；二是在臺灣施行活體換肝手術，費用僅需約200萬元新臺幣，而在美國則需耗資1000萬元新臺幣。換言之，在臺灣僅需五分之一的價格，即可獲得世界先進水平的醫療服務。

保費低廉，醫療品質符合國際水平，是臺灣健保醫療的最大特色。

健保把民眾區分為六類保險對象。

第一類的保險對象包括：公務人員、志願役軍人、公私校教職員、僱主、自營業主、專門職業及技術人員自行執業者；第二類的保險對象包括：職業工會會員、外僱船員；第三類的保險對象包括：農民、漁民、水利會會員；第四類保險對象諸如：義務役軍人、替代役役男、軍校軍費生、在恤遺眷；第五類保險對象包括：低收入戶；第六類保險對象包括：榮民（早年大陸來臺退伍的軍人）、榮民遺眷家戶代表及其他地區人口。

作上述六類保險對象劃分的目的，是要根據民眾經濟能力，劃分不同的健保保險費負擔比例，有錢的人自己多負擔健保保險費，沒錢的人少負擔甚或不負擔保險費。目的在照顧中低收入的貧苦民眾。

譬如，第一類的公務人員，他們的保險費用30%是被保險人本人要付，其他的70%的費用，則由投保單位，也就是公務人員的工作機構付給。第一類的僱主、自營業主等，這些人多半是老闆，他們必須百分之百負擔自己的健保費。

而第五類的「低收入戶」保險對象，這些弱勢民眾的健保費用百分之百是由政府付給。像這樣不必付健保保險費的保險對象，還包括榮民、榮民遺眷家戶代表、義務役軍人、軍校軍費生、在恤遺眷等。

一般民眾投保健保，是按照投保金額，來決定你每個月該付多少健保保險費。按照投保金額，作了10組46等級的組別級距，不同的組別級距，付不同的健保費。

如果你投保的月薪是在新臺幣17280元以下，一個月實際要繳納的健保費為新臺幣600元。最高的組別級距是第10組第46等級，投保的月薪在新臺幣126301元至131700元之間，每月要繳納新臺幣5400元健保保險費。

然而，不論民眾投保的組別屬於哪一組，交的保險費儘管不同，去看病時受到的健保醫療照護的待遇，是完全一樣的。當然，個別投保的民眾，如果願意在看病時多花錢，經醫師指示，買健保不給付的昂貴藥品，或住院時住進健保不給付的頭等病房，屬於個人的消費自由權利，不在此限。

全民健保屬於強制性保險，按規定每位臺灣老百姓都必須投保健保。截至2008年6月底止，參加全民健保的總人數有2289萬1972人，投保單位有67萬4589家，幾乎全體臺灣民眾都已投保。

民眾上醫院看病，只需攜帶自己的健保IC卡，就可以到任何醫院看病，臺灣各地的醫院憑著IC卡，即可為病人辦理看診或住院手續。健保IC卡在許多場合，甚至可替代身份證，成為有效的身份證明文件。

為了適度抑制看病浮濫的情況，健保設計了部分負擔費用制度。以到小診所看病為例，病人需要繳交看診「部分負擔費用」新臺幣50元，急診則需繳交新臺幣150元。如果到大醫院，比如說到醫學中心看病，如果未經轉診者，要繳交新臺幣360元，轉診者要交新臺幣210元，到醫學中心看急診，則需新臺幣450元。

領藥時，還要再繳交藥品的部分負擔費。如果每次看病時藥品的費用總計為100元以下，則無需繳交藥品部分負擔費；藥品的費用101元至200元，需繳費20元；最高的藥品費用，凡在1000元以上者，需繳付新臺幣200元。所以，看一次病，連同看診費用、藥品費用，最低的可能收費僅需50元，最高亦不過650元左右。

健保對一般臺灣市井小民而言，稱得上是相當實惠的健康保障機制，這項制度使得過去貧病無依、沒錢看病、坐以待斃的情況，不復發生，堪稱窮人生病時的救星。所以，全民健保堪稱是臺灣民眾最受用的福音。