2015年歐洲腫瘤內科學會（ESMO）公布了原髮乳腺癌的診斷、治療和隨訪臨床實踐指南。鑑於2019年ESMO指南進行了更新，ESMO與KSMO專家組於2019年召開了特別的面對面指南會議，目的是基於種族和地理差異，改編和適應最新ESMO指南，使之更適合亞洲乳腺癌患者。本KSMO-SEMO指南代表了KSMO、CSCO、ISMPO、JSMO、MOS、SSO、TOS專家在早期乳腺癌治療方面達成共識。
（新）輔助全身治療推薦意見
01
術前新輔助或術後輔助全身治療
推薦術後3～6周內開始術後輔助全身治療【A=100%,I,A】，確定診斷和分期後應儘快開始術前新輔助治療（理想情況為2～4周內）【A=100%,V,A】。
術後輔助治療決策應該根據個體復發風險（取決於腫瘤負荷和腫瘤生物學特徵）、對特定治療是否敏感的預測、治療獲益及短期和長期毒性、患者年齡、一般健康狀況、併發症和患者意向【A=100%,V,A】。
所有管腔型乳腺癌都應該進行內分泌治療【A=100%,I,A】。
大多數管腔A型乳腺癌不需要化療，腫瘤負荷高情況除外【A=100%,I,A】。
對於管腔B型HER2陰性患者，是否化療取決於個體復發風險、內分泌治療效果預測、患者意向【A=100%,V,A】。
對於術後輔助化療指徵不確定的病例（考慮所有臨床和病理因素後），可以進行尿激酶型纖溶酶原激活物（uPA）及其抑制物1（PAI1）表達分析【A=100%,I,A】或基因表達分析，例如Mamma Print 70基因檢測【A=100%,I,A】、Oncotype DX 21基因檢測【A=100%,I,A】、Prosigna 50基因檢測、Endo predict 8基因檢測、乳腺癌指數。
管腔B型HER2陽性乳腺癌建議進行化療＋內分泌治療＋抗HER2靶向治療【A=100%,I,A】。經篩選後有化療禁忌症的低風險患者，可以考慮聯合抗HER2靶向治療、和內分泌治療[A=100%,III,B】。
三陰性乳腺癌患者應接受化療，風險較低的特殊組織學亞型可能要除外，例如分泌性或腺樣囊性乳腺癌【A=100%,I,A 】。
HER2陽性乳腺癌推薦使用化療＋抗HER2靶向治療，經篩選的風險很低患者可能除外，例如T1aN0期乳腺癌【A=100%,I,A】。
化療不應與內分泌治療同時進行【A=100%,II,D】，用於保護卵巢功能的促性腺激素釋放激素類似物除外【A=100%,I,A】
抗HER2靶向治療可以聯合非蒽環類化療、內分泌治療和放療【A=100%,I,A】。
抗HER2靶向治療、內分泌治療、非蒽環類化療、非紫杉類為基礎的化療期間可以安全地進行放療【A=100%,III,B】。
如果進行化療和放療，化療一般早於放療【A=100%,V,A】。
02
絕經前患者的內分泌治療
對於絕經前女性患者，他莫昔芬治療5～10年為標準方案【A=100%,I,A】。
在他莫昔芬治療前5年期間絕經患者，應該考慮換用來曲唑，取決於遠期復發風險預測【A=100%,II,A】。
對於需要化療而月經恢復的高風險患者（尤其第1年，至多前2年內），強烈推薦內分泌治療中加入卵巢功能抑制，並需基於個體評估【A=100%,I,A】。
可以考慮用芳香酶抑制劑代替他莫昔芬用於高風險患者，且需要有效的卵巢功能抑制，同時需要定期監測雌激素水平【A=100%,I,A】。
卵巢功能抑制對於年齡35歲以下不需化療患者的作用尚不明確，但是年輕的管腔型早期乳腺癌患者結局較差，提示應該進行最有效的內分泌治療（例如，與卵巢功能抑制聯合）【A=100%,III,A】。
應告知患者，化療期間卵巢功能抑制對卵巢功能有一定保護作用，且對結局無不利影響【A=100%,I,A】。但對於希望保留生育的患者，不應作為唯一生育能力保留方法【A=100%,I,A】。
03
絕經後患者內分泌治療
絕經後女性的標準治療方案為芳香化酶抑制劑（非甾體類和甾體類）和他莫昔芬【A=100%,I,A】。
非甾體類芳香化酶抑制劑和依西美坦可以在他莫昔芬治療前或他莫昔芬治療2～3年後使用，來曲唑和阿那曲唑可在他莫昔芬治療5年後用於延長輔助治療【A=100%,I,A】。
除了復發風險很低的患者，應與其他所有患者討論是否延長輔助治療【A=100%,I,A 】，但輔助內分泌治療的最佳持續時間和方案目前還不明確。5年以上芳香化酶抑制劑治療的獲益極少【A=100%,I,C】。
建議進行卵巢功能抑制和服用芳香化酶抑制劑的患者攝入足夠的鈣和維生素D3，並且定期進行雙能X線吸收（DEXA）掃描評估骨密度【A=100%,I,A】。
CYP2D6多態性用於指導他莫昔芬輔助治療決策的研究尚未證實【A=100%,I,E】。
04
化療
化療應進行12～24周（4～8周期）【A=100%，I，A】。
大多數患者的標準方案為蒽環類/紫杉類治療順序【A=100%，I，A】。
經篩選後的低風險患者，可以考慮4周期蒽環類或紫杉類化療或環磷醯胺＋甲氨蝶呤＋氟尿嘧啶（CMF）【A=100%，II，B】。
非蒽環類化療可用於有心臟併發症風險的患者【I，A】。
蒽環類為主的方案最好不要包括氟尿嘧啶（表柔比星＋環磷醯胺[EC]或多柔比星＋環磷醯胺[AC]為標準）【A=100%，I，A】。
鉑類不應常規用於輔助化療【A=100%，V，E】。
劑量密集方案＋粒細胞集落刺激因子（G-CSF）應考慮用於高度增殖乳腺癌【A=100%，I，A】。
05
HER2靶向治療
曲妥珠單抗新輔助或輔助治療都非常有效，建議給予所有無禁忌症的HER2陽性早期乳腺癌患者，經篩選後風險極低患者例如T1aN0乳腺癌除外【A=100%，I，A】。
即使採用替代方法檢測後，HER2檢測結果仍不確定，可考慮HER2靶向治療【A=100%，I，B】。
1年曲妥珠單抗新輔助或輔助治療仍是大多數HER2陽性乳腺癌患者的標準方案【A=100%，I，A】。
對於接受蒽環類、紫杉類化療的低風險患者，可考慮曲妥珠單抗持續時間縮短至6個月【A=100%，I，A】。
曲妥珠單抗通常不與蒽環類化療同時使用【A=100%，I，D】，聯合非蒽環類化療（例如紫杉類）很安全，並且同步治療比序貫治療更有效【A=100%，I，A】。
曲妥珠單抗治療開始前和治療期間必須定期監測心臟【A=100%，I，A】。
曲妥珠單抗＋拉帕替尼聯合治療並沒有改善長期生存結局【A=100%，I，E】。
術前或術後1年內，高風險（淋巴結陽性或雌激素受體陰性）患者可考慮曲妥珠單抗＋帕妥珠單抗聯合治療【A=100%，I，A】。
新輔助化療聯合抗HER2治療完成後有殘留浸潤病變患者，如果獲批且可及，可用T-DM1代替曲妥珠單抗進行輔助治療【A=100%，I，A 】。
之前未接受雙靶向治療的高風險患者，可考慮使用來那替尼延長抗HER2靶向治療，並進行適當的腹瀉預防治療【A=100%，I，B】。
06
術前初步新輔助治療
術前用藥和治療方案的選擇應遵循與術後相同的原則【A=100%，I，A】，推薦大部分患者採用蒽環類和紫杉類的先後方案【A=100%，I，B】。
對於三陰性乳腺癌和（或）BRCA突變患者，可考慮加入鉑類藥物【A=100%，I，C】。
如果進行初步全身治療，所有化療應術前進行【A=100%，I，B】。
標準新輔助化療後未達病理完全緩解（pCR）的高風險三陰性乳腺癌患者，術後可考慮6～8周期的卡培他濱【A=100%，I，C】。
對於需要初步全身治療的雌激素受體陽性HER2陰性乳腺癌絕經後患者，可考慮術前內分泌治療（4～8個月或直至最大緩解）和術後治療【A=100%，I，C】。
07
雙膦酸鹽用於早期乳腺癌
用於低雌激素水平（卵巢功能抑制或絕經後）早期乳腺癌推薦使用雙膦酸鹽，尤其是高復發風險患者【A=100%，I，A】。
治療相關的骨質疏鬆患者推薦使用雙膦酸鹽【A=100%，I，A】
其他推薦
01
老年患者的治療
體弱患者的溫和治療方案較少，老年早期乳腺癌患者的治療應該適應其生物學年齡（非實際年齡）。適合標準化療患者應該採用多藥治療方案【A=100%，II，B】。
治療決策之前，應進行老年評定【A=100%，II，A】。
02
男性乳腺癌治療
他莫昔芬是男性乳腺癌患者的標準內分泌輔助治療方案【A=100%，IV，A】。
若有他莫昔芬絕對禁忌症，可考慮芳香化酶抑制劑+黃體激素釋放激素激動劑，但必須與患者討論其較高的毒性，以避免無法堅持用藥問題【A=100%，IV，B】。
芳香化酶抑制劑單藥不應用於男性乳腺癌患者的輔助內分泌治療【A=100%，IV，E】。
化療和抗HER2靶向治療指徵和治療方案應該遵循與女性乳腺癌患者相同的推薦意見【A=100%，IV，A】。
03
乳腺導管原位癌的全身輔助治療
他莫昔芬和芳香化酶抑制劑應在乳腺導管原位癌局部保守治療之後，以預防局部復發並且減少第二原髮乳腺癌的發生風險【A=100%，I，B】。
乳腺導管原位癌乳房切除術後，他莫昔芬或芳香化酶抑制劑可以考慮用於減少新髮乳腺腫瘤高風險患者的對側乳腺癌風險【A=100%，II，B】。
圖1 根據分型選擇新（輔助）治療方案
圖2 HER2陽性乳腺癌治療
參考文獻：
Park YH, Senkus-Konefka E, Im SA, et al. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the management of patients with early breast cancer: a KSMO-ESMO initiative endorsed by CSCO, ISMPO, JSMO, MOS, SSO and TOS [published online ahead of print, 2020 Jan 16]. Ann Oncol. 2020;S0923-7534(20)35929-9. doi:10.1016/j.annonc.2020.01.008
醫知源話題圈更新啦！
末次複查12月15日，此次是三個月後複查的，進展超過20% ，沒有臨床症狀，按照csco指南算腫瘤負荷輕微增加嗎，還可以繼續服藥嗎？家庭複雜基因檢測後怕不能啟用泰瑞沙？