P波是心房除極波，代表左右二心房的激動。由於竇房結位於右心房內膜下，所以激動首先傳到右心房，較晚傳到左心房。右心房的除極作用因此也比左心房略早完畢。臨床上為了實用起見，P波的前部代表右心房的激動，後部代表左心房的激動。分析P波對心律失常的診斷與鑑別診斷具有重要意義。異常竇性P波（ASPW）係指竇性P波的形態異常、節律異常和形態異常伴節律異常。竇房結位於右心房，因此右心房首先開始除極，因此 P波的初始部分是右心房除極所致，後面部分是由左心房除極所致。P波形態隨導聯而變化，取決於起搏點的位置。研究顯示，ASPW與心房顫動、心房性心肌病、心臟性猝死（SCD）、腦卒中、心臟瓣膜病、冠心病和肺源性心臟病等相關。1 P波的形態 在大部分導聯呈鈍圓形，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6 P波直立，aVR P波倒置，其餘導聯可呈直立、倒置或（正負）雙相。3 P波的振幅 肢體導聯＜0.25mV，胸導聯＜0.20mV。4 P波的頻率 在靜息狀態下，60～100次/min。5 V1P波終末電勢（Ptfv1） 即Morris指數，V1P波呈正負雙相時，其負相波的振幅與時限的乘積，絕對值＜0.04mm·s。6 V1P波起始指數 V1P波呈正負雙相時，其正相波的時限與振幅的乘積，絕對值＜0.06mm·s。7 P波時限/P-R比值 即Macruz指數，為1.0～1.6。國內外尚未統一，Luna、Keefa和Wellens分別在專著中敘及為+30°～+70°、+0°～+75°和+10°～+80°。黃大顯、郭繼鴻和張開滋分別在專著敘及為0°～+90°、+45°～+60°和0°～+75°。筆者曾報導100例健康成人額面竇性P波心電軸為+22°～+93°。根據近年國外文獻報導，以0°～+75°臨床應用較多。P波心電軸係指心房除極時產生的總體綜合向量所在的方位，在心房肥大、缺血、缺氧、損傷、壞死、炎症、纖維化和（或）傳導異常等時，可發生偏移。由心房電機械功能障礙、結構重構（纖維化、瘢痕病變）和（或）左心房異常等所致的心房除極時限延長，在左心房肥大、左心房負荷過重和（或）房內傳導阻滯等時，可發生P波時限延長。由左心房肥大和（或）傳導功能異常等所致，常與左心室的功能不全等相關。以往對ASPW主要關注其與心房肥大、房內傳導阻滯和竇性心律失常等的相關性，近年來主要關注ASPW對患者預後的臨床評估。1 ASPW與SCD和心臟驟停（sudden cardiac arrest，SCA） Maheshwari等報導，在社區居民動脈粥樣硬化風險（ARIC）的前瞻性隊列研究中，15 321例參與者於平均隨訪12.5年期間，268例發生SCD。經Cox比例風險評估，多變量校正後的P波時限＞120ms發生SCD的風險比（HR）為2.05。在校正心房顫動後的HR為1.35。結論為P波時限延長是社區居民增加SCD風險的獨立心血管危險因素。Nortamo等報導，1 797例經冠狀動脈造影確診的冠心病患者在平均隨訪7.4年期間，168例（9.3％）死亡或經歷SCA復甦，43例（2.4％）SCD或經歷SCA復甦。通過Custom軟體分析P波殘餘（PWR）、P波形態異質性（PWH）和P波時限等。結論為P波形態異常相關參數是預測冠心病患者發生SCD/SCA的獨立指標。Tereshchenko等報導，在ARIC研究中，15375例參與者於隨訪14年（中位數）期間，311例發生SCD。結論為V1P波終末深倒置是一般人群預測SCD的獨立指標，可應用於SCD的危險分層。Chen等和Narayanan等亦有相似的研究報導。從以上報導結論顯示，ASPW是一般人群和冠心病患者發生SCD的心血管危險因素。腦卒中是死亡率高、致殘率高和復發率高的神經系統疾病。ASPW與腦卒中的相關性受到關注。Maheshwari等報導，在ARIC研究2 229例參與者和MESA研究（多種族成員動脈粥樣硬化研究）700例參與者中，分別平均隨訪5.4年和3.3年期間，163例發生缺血性腦卒中和31例發生腦卒中（或）短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）。結果顯示P波電軸異常（非0°～+75°）能獨立預測缺血性腦卒中的風險，多變量校正後的HR=1.84。經評估其有效性是CHA2DS2-VASc評分的兩倍。故提出新的決策心房顫動患者是否進行抗凝治療的P2-CHA2DS2-VASc評分，P波心電軸異常計2分。結論為新評分能更好地預測心房顫動相關性缺血性腦卒中的風險和決策抗凝治療。O'Neal等報導，在ARIC研究中14716例參與者中，226例（1.8％）患有嚴重的房內傳導阻滯（advanced intraatrial block），心電圖P波時限≥120ms，Ⅱ、Ⅲ、aVF P波正負雙相，有時Ⅱ P波正相伴錯折。在隨訪22年（中位數）期間，916例（6.2％）發生缺血性腦卒中。在嚴重房內傳導阻滯患者中，每1 000例腦卒中的年發生率為無嚴重房內傳導阻滯患者的2倍以上。結論為嚴重房內傳導阻滯是發生缺血性腦卒中的獨立危險因素。He等報導，從PubMed和EMBASE資料庫388篇P波與腦卒中的研究報導中，篩選出10項ASPW與缺血性腦卒中的研究報導進行薈萃分析。結果顯示：（1）Ptfv1是預測腦卒中的獨立指標，在連續變量分析時，每個標準差改變的優勢比（OR）為1.18。在絕對變量（Ptfv1絕對值＞40ms·mm）分析時，OR為1.59。（2）最大P波時限在絕對變量（＞110～120ms）分析時，與缺血性腦卒中有顯著的相關性，OR為1.86。（3）最大P波面積在連續變量分析時，每個標準差改變的OR為1.10。結論為Ptfv1、P波時限和P波面積可用於預測缺血性腦卒中的發生和危險分層。Chen等報導，2例30歲患有陣發性心房顫動和腦卒中的患者，竇性心律時顯示非常低振幅的P波（＜0.025mV）。經三維電壓標測顯示雙側心房大範圍低電壓區或電靜止區，超聲心動圖檢查等顯示心房無明顯收縮，CHA2DS2-VASc評分0～1分，提示心房電-機械分離。結論為低振幅P波是預測心房病變的獨立指標，也是腦卒中的主要危險因素。Garcia-Talavera等、Kamel等和Oken等亦有相似的報導。以上報導結論顯示，ASPW是預測缺血性腦卒中的心血管危險因素。近年來，心房顫動的發生率在不斷增長中。心房顫動不僅增加SCD和缺血性腦卒中的風險，而且會增加心肌梗死、心力衰竭、心房性心肌病、認知功能下降、痴呆、全因死亡率和心血管死亡率等的風險，由此ASPW與心房顫動的相關性受到關注。Massó-vanRoessel等報導，在REGICOR研究中，9380例參與者於隨訪7.12年（中位數）期間，80例發生心房顫動。經多變量校正後，P波時限110～119ms、120～129ms和≥130ms者較＜110ms者發生心房顫動的風險明顯増加，OR分別為5.325、5.084和5.442。結論為P波時限延長（＞110ms）增加發生心房顫動的風險。Rangel等報導，來自《心血管健康研究》的4274例參與者中，P波心電軸正常者（0°～+75°）3 124例，異常者1150例。在隨訪12.1年（中位數）期間，1274例（30％）發生心房顫動，其中每1 000例心房顫動的年發生例數在P波心電軸正常者24例，P波心電軸異常者26例。經Cox回歸分析，多變量校正後P波心電軸異常增加17％發生心房顫動的風險，HR為1.17。結論為P波心電軸異常是預測心房顫動風險的心電學指標。Pranate等報導，從PubMed等資料庫515篇心房顫動消融治療的研究報導中，篩選出12項心房顫動經肺靜脈隔離射頻消融治療的隊列研究（1482例）進行薈萃分析，結果顯示，匯總的消融後心房顫動復發者較未復發者的消融前P波時限延長。消融前P波時限延長（＞120～150ms）匯總的多變量校正後心房顫動復發的OR為4.17，HR為1.93。結論為心房顫動消融前P波時限延長是消融後心房顫動復發的危險因素。Alexamder等、Magnani等和Soliman等亦有相似報導。以上報導結論顯示，ASPW是預測心房顫動和心房顫動復發的心血管危險因素。P波心電軸異常可見於心臟瓣膜病、冠心病、心房心肌病、肺源性心臟病和先天性心臟病等。Obasoban等報導，慢性阻塞性肺病和肺源性心臟病患者P波心電軸＞90°的發生率分別為19.1％和41.7％（P＜0.001）。Thomds等報導，P波心電軸-15°～-30°診斷左心房異常的靈敏度69％，特異度93％。Hugenholtz等報導，Ptfv1異常與肺動脈楔壓升高相關，可提示左心室舒張功能降低。Ramo等報導，肺動脈輕、中和重度高壓時，Ptfv1異常的發生率分別是19％、33％和75％，提示Ptfv1與右心室功能亦相關。Liu等報導，Ptfv1異常是心肌梗死患者發生心源性死亡或心力衰竭住院的獨立預測指標，多變量校正後的HR為2.72（95％CI：1.24～5.99，P= 0.01）。Ren等報導，Ptfv1異常可作為診斷結核性縮窄性心包炎的新指標（P＜0.001）。Thomas等報導，P波時限≥0.12s診斷左心房異常的靈敏度15％，特異度100％。Kitkungvan等報導，P波時限≥110ms在住院患者中發生率可＞40％，常見於冠心病、高血壓和糖尿病等患者，易發生心肌缺血、左心房肥大和栓塞事件。Bruna等報導，在急性ST段抬高型心肌梗死患者中，伴嚴重房內傳導阻滯的發生率5.9％，其全因死亡率（26.3%）較一般房內傳導阻滯（12.6％）和P波正常者（10.3％）增高（P=0.001）。Demirtas等報導，P波時限≥120ms與心臟再同步治療患者發生無症狀（silent）心房顫動相關（P=0.001）。ASPW的類型較多，近年研究報導顯示，其與SCD、缺血性腦卒中、心房顫動及冠心病等心內外疾病的發生率增高和預後不良相關，極大地拓寬了其臨床應用的價值，應進一步在臨床實踐中驗證和探討。
魯端
浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院
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