《1990-2017年全球疾病負擔系統分析》顯示，我國慢性腎臟病（CKD）患病率10.8%，即我國有1.3億多CKD患者。同時，CKD患者中60％以上伴發高血壓，腎臟是高血壓損傷的靶器官之一，高血壓也是CKD患者最常見的並發疾病，影響約67%~92%的患者。CKD與高血壓有何內在聯繫？CKD合併高血壓患者具有怎樣的臨床特點？其血壓管理具有怎樣的特殊性？血透合併高血壓患者應如何進行健康管理？本期特別邀請3位腎臟病領域知名專家為您解答。
特邀訪談嘉賓：
上海交通大學醫學院附屬新華醫院
蔣更如教授
首都醫科大學附屬北京安貞醫院腎內科
程虹教授
四川大學華西醫院腎內科
付平教授
CKD合併高血壓患者血壓達標
醫患共同管理是首要
蔣更如 教授
「醫患應攜手努力，共同管理好每一個CKD合併高血壓患者的血壓。」上海交通大學醫學院附屬新華醫院蔣更如教授強調，醫患共同管理是CKD合併高血壓患者血壓達標的關鍵！同時，血壓達標對於延緩CKD進程，降低心血管事件均有益。
疾病負擔重 血壓達標率偏低
《1990-2017年全球疾病負擔系統分析》顯示，我國慢性腎臟病（CKD）患病率10.8%，即我國有1.3億多CKD患者。同時，CKD患者中60％以上伴發高血壓，高血壓也是CKD患者最常見的併發症，影響約67%~92%的患者。可見，控制血壓是治療CKD應首要考慮的問題。
儘管如此，CKD合併高血壓患者的血壓達標率並不高，蔣更如教授指出了3方面原因：其一，腎臟是調控血壓的重要器官，腎臟出現問題，相比普通高血壓患者，血壓控制本身就會難上加難；其二，CKD患者推薦聯合用藥，但臨床應用過程中往往單藥應用較多；其三，醫患對於血壓達標的重視不夠。
提升醫患意識 個體化調整治療策略
針對如何提升CKD合併高血壓患者的血壓達標率，蔣更如教授建議，首先應重視患者教育以及醫生專業知識的普及，要知道，血壓達標不僅可降低心腦血管事件和死亡風險，還可以延緩持續的腎損傷，延緩進展至終末期腎臟病和需要腎臟替代治療的進程。同時，醫生應不斷對患者血壓達標情況進行評估，根據每個患者的不同情況，個體化調整用藥方案，提高患者依從性。
蔣更如教授強調，家庭血壓監測對於CKD合併高血壓患者的血壓評估至關重要，同時，醫生可對患者進行24 h血壓監測，有助於整體把控患者血壓情況，及時、個體化調整治療策略。
起始聯合 結合血壓升高機制合理用藥
對於CKD合併高血壓患者的降壓治療策略，蔣更如教授指出，首先，應起始聯合用藥；其次，應根據患者血壓升高機制進行合理用藥，如容量負荷高可用利尿劑、交感神經興奮異常可用β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活可用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。
「研究發現，如果通過射頻消融將腎臟交感神經阻斷，大部分高血壓患者包括難治性高血壓患者的血壓均會下降，這也是α/β受體阻滯劑用於降壓的理論基礎。」蔣更如教授強調，α/β受體阻滯劑不僅有助於血壓達標，對於延緩CKD進程，降低心血管事件均有益。
蔣更如教授呼籲，醫患應該一起努力，共同管理好每一個CKD合併高血壓患者的血壓，以從血壓管理中取得最大的臨床獲益。
強化降壓 對因治療 聯合用藥
程虹 教授
「CKD合併高血壓患者主張強化降壓達標，以更好地延緩腎臟損害，降低心血管事件風險；同時，主張積極尋找CKD合併高血壓患者發生高血壓的原因，對因治療；此外，CKD合併高血壓患者降壓治療主張多種藥物聯合使用，儘早持久達標。」首都醫科大學附屬北京安貞醫院腎內科程虹教授解答了高血壓與CKD之間的內在聯繫、臨床特點以及降壓治療策略。
高血壓與CKD互為因果
程虹教授表示，高血壓與CKD，二者互為因果。高血壓既是CKD的結果，又是促進CKD進展的重要風險因素，CKD本身會引起高血壓，而高血壓同時會造成腎臟靶器官的損傷。
CKD高血壓由多種機制所致，包括交感神經系統和RAAS系統活性增強，內皮功能失調以及水鈉瀦留等。程虹教授介紹，腎臟是高血壓損害的主要靶器官之一，持續的高血壓可致系統高壓傳入球內，腎小球內「高壓、高灌注、高壓力」，終致腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質纖維化；同時長期高血壓可致腎小動脈玻璃樣變，管腔狹窄閉塞，腎小球缺血皺縮硬化，最終致腎衰竭。同時，高血壓可致神經內分泌系統的異常活化、氧化應激等，進一步加重腎臟損傷。
起始聯合用藥 保護心腦腎
程虹教授指出，SPRINT研究證實，強化降壓雖未看到顯著的腎功能改善，但卻帶來總體人群顯著的心血管保護作用，心血管事件發生率明顯下降，是支持強化降壓達標的力證。尤其對於CKD晚期患者而言，患者的預期壽命及生活質量更有賴於心腦血管事件率的下降。因此，強化降壓是CKD合併高血壓患者的降壓策略之一。
程虹教授進一步強調，在強化降壓的同時，還要關注一些特殊人群的靶目標值，如大於80歲的老年人群，2018 ESC-ESH指南特別指出，靶目標值設定在139-160/79-90mmHg範圍；雙側腎動脈粥樣硬化性狹窄或一些因素導致循環血容量不足腎臟缺血時，服用RAS抑制劑需謹慎，否則會導致腎臟不良事件的發生。CKD人群降壓治療的策略還應包括生活方式的改變，飲食限鹽也至關重要。同時，應積極尋找導致CKD患者引起高血壓的病因，如腎動脈狹窄、IgAN等，降壓治療同時積極幹預治療原發病。
在藥物治療上，程虹教授建議起始就應按照指南建議聯合用藥。「CKD合併高血壓往往具有多種致病機制，聯合用藥可從多種機制途徑發揮降壓作用，更易達標，也有利於心、腦、腎等靶器官的保護。」 CKD合併高血壓的治療力爭「早治療、早達標、早獲益」。
患者教育、護理團隊培訓與
醫生處方有機結合
付平 教授
「第一，患者的重視程度；第二，醫生正確的處方；第三，在疾病全程管理過程中，將患者教育、護理團隊培訓與醫生處方有機結合，並貫穿於臨床實踐。」四川大學華西醫院腎內科付平教授總結了CKD合併高血壓患者健康管理的工作重點，並分享了血透合併高血壓患者的降壓策略，以及對於CKD管理模式的思考與建議。
依據幹體重調整用藥策略
高血壓的發病機制與CKD的病理生理密切相關，如RAAS系統激活、交感神經興奮、水鈉瀦留等，這也導致CKD合併高血壓患者的血壓更為「頑固」，尤其是CKD後期，需要進行透析的患者，血壓達標較普通患者更困難。
基於此，付平教授提出幾點建議：其一，對於血透合併高血壓的患者，首先應找到幹體重，清除容量負荷；其二，在此基礎上，同步進行降壓藥物的調整；其三，去交感神經治療也不失為一種值得期待的方法。
在藥物治療策略上，付平教授表示，目前國內外指南均推薦首選RAAS抑制劑，仍未達標者可聯用鈣離子拮抗劑（CCB）、利尿劑和β受體阻滯劑。「對於交感神經興奮導致的高血壓，如存在心率加快等症狀，β受體阻滯劑至關重要，發揮著不可或缺的作用。」
讓患者從「被動康復」向「主動回歸」轉變
付平教授表示，CKD具有病程長、逐步進展、多危險因素並存及不良預後等多重特點，因此，除了通過治療手段延緩疾病進展外，早期篩查、早期防治至關重要，需要從控制併發症、減緩腎功能惡化、提升患者生命質量等各方面長期進行幹預。
此外，醫生不僅應關注疾病本身，還要在疾病全程管理過程中關注患者的身心健康，鼓勵患者積極進行康復鍛鍊，讓患者從「被動康復」向「主動回歸」轉變。
付平教授還強調，疾病全程管理模式應統籌規劃：首先，在控制醫療費用的同時，採取有效的全程CKD管理手段，在疾病各階段、各診治環節讓患者受益，減少CKD發病風險、減緩疾病進程；其次，提前規劃設計，使醫務工作者最大化利用全程管理的醫療隨訪資料實現科研產出，反饋指導慢病管理的優化工作。