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第 1246 期
作者 / 1吳垚 1姚少偉 2許正錦 1福建中醫藥大學研究生學院 2福建中醫藥大學附屬廈門市中醫院腎內科
編輯 / 劉剛 ⊙ 校對 / 錢秀華
吾師許正錦系福建中醫藥大學附屬廈門市中醫院腎內科副主任醫師，副教授，碩士研究生導師，廈門市郭宇英名老中醫工作室負責人。臨證善用經方，學驗俱豐，處方用藥靈活多變，臨床療效顯著。常言處方用藥應當方證相應——「有是證，用是方」，筆者跟師臨證之際，感悟頗多。現就老師獨具匠心地將小青龍湯運用於疑難雜症，治療水氣病之「背寒如掌大」的臨證經驗介紹並淺析於下，可見一斑。
1 理論依據
小青龍湯出自漢代張仲景所著《傷寒雜病論》一書，為治「外寒內飲證」的代表方。該方解表散寒，溫肺化飲，化氣行水，散收有度，配伍嚴謹，廣泛應用於臨床治療外感肺系諸病、痰飲水溼之邪所致疾病等。《傷寒論》有云：「傷寒，表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。」「傷寒表不解，心下有水氣，咳而發熱，或渴或利或噎，或小便不利，小腹滿，或微喘，小青龍湯主之。」條文中均點出了小青龍湯證的病因、病位為「心下」有「水氣」，且臨床表現多樣。然素有內飲之人，外感風寒之邪，衛外不固，寒邪入裡，引動內飲，正如柯琴所言「皮毛者肺之合，表寒不解，寒水已留其合矣。」
心之府在背，心之俞在背，飲留心而不去，阻礙陽氣布散，致使背部寒冷。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》中「夫心下有留飲，其人背寒冷如手大」，即寒飲積留之處，陽氣被遏，不得展布，是以留於心下，症見背寒冷如掌大。而清代李珥臣著《金匱要略廣注》亦云：「背為陽，陽中之陽，心也。故心下留飲，則陰寒氣徹於背，而陽氣衰息，背寒冷如手大也」。故心下有留飲，寒飲流於經絡，注於腧穴，心之背俞處陽氣失於展布，溫煦失職，故背寒冷如掌大，尤以肺俞至心俞之間多見。
而風寒水飲為陰邪，遇寒則聚，得溫始行。小青龍湯一方中，麻黃、桂枝相須為君藥，散寒解表的同時，又能宣肺平喘利水，同時桂枝可溫陽化氣行水以利裡飲之化；乾薑、細辛為臣藥，溫肺化飲，兼助麻、桂解表散寒；半夏味辛性溫，與乾薑配伍加強溫化水飲之效。然外寒內飲，若純用辛溫發散之品，恐傷氣陰，故佐芍藥以和營養血，佐五味子收斂肺氣，二藥與諸辛散之品相配伍，散收共用，即可增強散寒化氣行水之力，又可制約諸藥辛散溫燥太過之弊。炙甘草兼為佐使之藥，既能和中益氣，又能調和諸藥。藥雖八味，但配伍縝密，散收並用，開闔有度，相得益彰，使風寒解，水飲除，宣降復，而諸症自平。
老師認為小青龍湯專為表寒兼水飲而立，水飲之邪流竄於機體，隨三焦氣機升降出入，流竄潛伏之處不同，故臨床可見諸多症狀，且表現各有突出，若被症狀所惑，則萬象紛紜，難以辨識。但只要抓住疾病複雜多變的本質，辨證精細，四診合參，方證對應，執簡馭繁，則能知常達變，對證(症)下藥，即所謂「但見一證便是，不必悉俱」之理也。故凡水氣、痰飲、水溼之邪為患，均可通過對小青龍湯加減化裁或兼合他方而取效，正如張秉成所云：「小青龍者，以龍為水族，大則可興雲致雨，飛騰於宇宙之間，小則亦能治水驅邪，潛隱于波濤之內耳。」(《成方便讀》卷一)
2 驗案舉例
2.1 驗案1：蔡某，男，52歲，漁民，2016年7月30日就診。自訴背寒冷5年餘，以肺俞至膈俞間尤甚，如掌大，冷如置冰，得暖則減，晝輕夜重，偶有咳嗽、咳痰、胸悶，口不渴，大便偏稀，小便清長，納寐可。舌淡晦苔白滑，脈細滑。屬寒飲內伏之證，治以散寒蠲飲。方用小青龍湯加減：麻黃6g，白芍9g，乾薑6g，細辛3g，姜半夏12g，醋五味子6g，桂枝12g，薤白9g。共7劑，水煎溫服。囑其避風寒，調飲食，暢情志。二診背寒減半，餘症減輕，守前方加枳實6 g，丹參18 g，續服7劑而愈。
按：患者常居溼地，外感風寒之邪，內有水溼留積，合而為病，發為背寒，屬外寒內飲之證。飲為陰邪，背為陽位，飲留心下，陽氣失於溫煦，而見背寒冷如掌大，得暖則減；晝屬陽，夜屬陰，陰陽消長，內外合邪，則見背寒晝輕夜重；寒飲犯肺，肺失宣降，故見咳嗽咳痰、胸悶；水溼內停，陽氣被遏，蒸騰氣化失職，可見小便清長，大便偏稀。舌脈屬水溼蘊結之象，故以小青龍湯加薤白為方，以溫陽化飲，化氣行水，使飲消陽復，而背寒自祛。為仲景「當以溫藥和之」之法的具體運用。
2.2 驗案2：梅某某，女，36歲。2016年8月23日初診。狼瘡性腎炎患者，3天前始發背寒冷如掌大，汗出，口不渴，伴咳嗽咳痰，痰稀白量少，咽部不適感，稍氣促，偶有噁心欲吐，納寐可，二便調，舌淡紅苔水滑，脈細滑。斷為寒飲內伏於心下，上射於肺之證，處以小青龍湯加減：麻黃9 g，乾薑6 g，五味子6 g，細辛6 g，姜半夏12 g，白芍15 g，甘草3 g。共7劑，水煎溫服。
8月30日二診：服7劑背冷大減，咳白痰、汗出減少，咽幹痛，渴不欲飲，噁心欲吐，納寐可，二便調，舌淡紅苔白，脈細滑。患者初診不渴，此為水飲內聚，津液不虧。二診渴不欲飲，此因藥後水飲散而未盡，故以《金匱要略》苓桂術甘湯化氣行水，其咽幹痛乃津不上承故加桔梗載藥上行並利咽喉，處方：茯苓20 g，桂枝9 g，白朮20 g，甘草3 g，桔梗6 g。共7劑，水煎溫服。
9月6日三診：服7劑後背冷已消大半，晨起仍有咳嗽、咳痰，色白質稀，咽幹不痛，納寐可，二便調，舌淡紅苔薄白，脈細弦。此為餘邪犯肺，處以苓甘五味姜辛湯化裁，祛水飲散寒邪，處方：茯苓20 g，桂枝9 g，白朮20 g，甘草3 g，桔梗6 g，五味子9 g，姜半夏9 g，乾薑3 g。共7劑，水煎溫服。藥後諸症痊癒。
按：本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部惡寒，舌苔水滑，為水氣為病，寒邪、水飲內伏，飲邪犯肺，宣降失職，水液代謝失常所致。與小青龍湯證機相符，服方後背寒冷大減，咳嗽咳痰、咽痛、渴不欲飲，是以氣化失職，輸津障礙所致，續予苓桂術甘湯、苓甘五味姜辛湯化裁，加強化氣行水，溫化水飲之功，服諸方則使寒散飲除，肺氣通暢而背冷當愈，咳嗽自平。
3 小結
對於小青龍湯證所表現出的各種臨床症狀，表現雖殊而病機卻一，病雖異而證卻一，皆因風寒痰飲水溼為患，以張仲景「當以溫藥和之」為治則，使陰邪「得溫使運，得陽則開」，體現了中醫「異病同治」的思想。許師強調不可拘泥於某種疾病或症狀，而是要分析病因病機，辨證論治，做到方證對應，方能臨床獲效。許師對小青龍湯證的深刻認識及靈活應用，啟迪我輩辨病遣方，當圓機活法，方能得心應手。
I 版權聲明：○ 本文摘自《光明中醫》2017年第13期第1947-1948頁。○ 版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請與我們聯繫，立即刪除。I 投稿郵箱：445288908@qq.comI 諮詢合作：微信號：lianshangpuying
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