來源：國際金融報
俗話說「金眼科，銀外科」，眼科常常出現一些價格較高的藥品。也許有人會說，眼睛都要失明了，哪還有空質疑藥價貴？但問題是，眼科用藥，一定要這麼貴嗎？
近期，諾華和羅氏旗下的眼科用藥雷珠單抗就因為「賣得貴」而被法國政府開罰單。判罰合理嗎？我國是否也有類似情況？看看企業、醫生、患者以及監管者是怎樣的態度。
近日，法國競爭管理局網站最新信息顯示，諾華製藥集團、羅氏以及羅氏子公司基因泰克三家生物製藥公司被處以創紀錄的4.45億歐元罰款。原因是三家藥企在年齡相關性黃斑變性藥物雷珠單抗（Lucentis）的營銷中存在市場違規行為。
這是法國競爭管理局經過6年的調查作出的裁定，這3家公司為了獲取年齡相關性黃斑變性藥物市場的最大效益，涉嫌濫用市場支配地位，操縱臨床藥物使用。諾華因此被罰款3.85億歐元，而羅氏和基因泰克必須支付5900萬歐元以上的罰款。
雷珠、貝伐本是同根生
法國政府開出的巨額罰單合理嗎？因為一個「貴」字就開出4.5億歐元罰單，作為藥企覺得自己很冤，法國政府的價格參照物是哪款藥？差價是多少？企業的高價銷售有合理性嗎？孰是孰非如今還說不清楚。
雷珠單抗究竟是什麼藥物？貝伐單抗和它是什麼關係？這兩類藥物為何頻頻引發醫療機構、企業和監管者之間的糾紛？
雷珠單抗和貝伐單抗的關係可謂是「本是同根生，相煎何太急」。公開資料顯示，雷珠單抗由羅氏旗下基因泰克和諾華合作開發，可以結合併抑制VEGF-A（血管內皮生長因子A），屬於抗新生血管生成藥物。它早在2006年就於美國上市，商品名為「Lucentis」。作為全球首批上市的眼科單抗產品，其上市的消息在當年還被評為美國的十大衛生新聞，重要性可見一斑。
據悉，羅氏擁有雷珠單抗在美國的商業化權利，諾華則擁有該藥在美國以外國家和地區的獨家權利。僅在2018年，雷珠單抗分別為羅氏和諾華帶來了16.59億瑞士法郎和20.46億美元的銷售額。
在此次爭議事件中，被作為參照物的是另一款藥物貝伐單抗（Avastin），它由羅氏旗下基因泰克研發，是雷珠單抗的姊妹藥。
兩種藥物成分的分子結構相似，都可阻止血管生長。但是，在獲批的適應症上，貝伐單抗和雷珠單抗卻大不相同。自2004年2月獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）批准治療轉移性結直腸癌以來，貝伐單抗目前已拓展至非小細胞肺癌、膠質母細胞瘤等8個實體瘤適應症。2010年，貝伐單抗在中國獲批。
由於獲批治療各種腫瘤，貝伐單抗的臨床使用多在癌症領域，而雷珠單抗的使用則多為眼底，例如，溼性年齡相關性黃斑變性（wet-AMD，2012）。那麼，一款腫瘤藥，一款眼科藥，而且還是合作藥企開發的，為什麼能「打起來」？
根據法國官方的說法，兩公司的營銷手段使得衛生部門難以比較雷珠單抗和貝伐單抗的相對成本。由於兩個藥品的藥物原理相似，同樣可以對眼部疾病產生積極作用，因此醫生開始推薦患者使用價格更為親民的貝伐單抗。據悉，雷珠單抗的每次注射費用為1161歐元，而貝伐單抗的費用為40歐元甚至更低。而兩家公司通過不當的營銷手段促使患者使用雷珠單抗這一做法，大大增加了法國的社會保障負擔。
企業巨額營銷費已入袋
讓人非常困惑的一個細節在於，雷珠單抗和貝伐單抗都是被罰企業羅氏和諾華共同研發的分子結構相似的藥物，但價格卻相差很大。為什麼適應症少了，價格卻更貴？東北證券數據顯示，進入我國醫保前，雷珠單抗的價格是9800元/支，貝伐單抗的價格為5000元/瓶，存在近一倍的價差。截至目前，雷珠單抗在我國的價格已經降到3950元/支，而貝伐單抗在2018年也降到1934元/瓶，但兩類產品仍有價格差。於是，貝伐單抗還有了能等效治療黃斑變性而價格更經濟的「名聲」。
一直以來，外企的藥物管線都主打「腫瘤+慢性病」，以保障財務收入。作為雷珠單抗和貝伐單抗的開發單位，羅氏在這兩個藥物上都創造了巨額收入。如果說，雷珠單抗靠著「單價高」在全球創造了巨額收入，那麼貝伐單抗就是靠「用得廣」而瘋狂吸金。左手右手之間，羅氏收益頗豐。
根據2017年全球藥物銷售額TOP100排行榜，貝伐單抗以68.98億美元排名第7名，而雷珠單抗則以20.46億美元排名57名。由於作用機制適應症廣泛，貝伐單抗如今已是多種治療方法的基礎用藥。2018、2019年，貝伐單抗全球銷售額分別達到68.5億瑞士法郎和70.7億瑞士法郎。歐美地區仍是其銷售的核心地區，2019年美國和歐盟地區該藥物銷售額分別為30.19億瑞士法郎、17.94億瑞士法郎。
法國醫保資金不甘當「韭菜」
「矛和盾」都是諾華和羅氏集團生產的，雖然價格不同，但是市場份額以及銷售所得都是這兩家企業的，難怪法國政府要開罰單。有人不禁要問，法國政府罰單之後，美國和其他國家是否跟風？
記者了解到，此次事件並非是諾華製藥和羅氏首次被指控違規營銷雷珠單抗藥物。
2012年，歐洲製藥巨頭諾華製藥曾被英國衛生監督機構指控涉嫌引導醫生和醫院使用雷珠單抗，此項指控最終以諾華製藥申訴成功告終。在2014年，義大利衛生部指控諾華製藥以及羅氏利用市場壟斷地位操縱貝伐單抗和雷珠單抗的銷售，此項指控成立，諾華製藥和羅氏最終被處於1.2億歐元的罰款。
2006年雷珠單抗就在美國上市，那麼企業研發成本何時回本？何時降價？肯定是全球眼病患者最關心的問題。而和老百姓希望能少花錢治好病的出發點一樣，政府機構也希望用醫保資金的使用更有效率。
某醫藥行業諮詢人士向本報記者解釋，「貝伐單抗在臨床使用中顯示出了對黃斑變性有一定療效。法國的醫保體系允許超適應症報銷，因此，從節約醫保資金的角度出發，即使該適應症沒有獲批，法國仍更願意讓醫療機構使用價格較低的貝伐單抗。這也就形成了與價格較高的雷珠單抗之間的『矛盾』。不過，在我國，超適應症報銷是不允許的。」
針對法國政府的處罰決定，羅氏方面回復《國際金融報》記者稱，「我們很遺憾地看到市場競爭主管機構做出的這個決定，對此表示尊重但不認同。羅氏一直都將患者的最大獲益作為初心，並嚴格遵守全球健康主管機構的法規。我們對我們行為的正當性充滿信心,並將會對該決定進行申訴。」
針對上述事件，諾華向《國際金融報》記者出具了一份企業申明（如下圖），「諾華對法國競爭管理局（FCA）決定的結果非常失望，並強烈反對FCA對諾華反競爭行為的指控」。並且，諾華公司準備向法院上訴。
國內高價藥難以為繼
多年來，一些藥品，尤其是治療癌症等急難重症的「救命藥」，常常由於「貴」而面臨諸多爭議甚至被譴責。而每一場有關「天價藥」的爭議，最終都會溯源到對「成本」的追問。而企業給出的回答，往往是藥物研發前期投入大，且一款成功的藥物背後存在大量的失敗藥物，再加上後期的臨床試驗和商業推廣等費用，高昂似乎是在所難免。
然而，「天價藥」時代正一去不復返。隨著我國集採等制度實施，在市場份額壓力下，不少藥企持續降價。
在法國政府罰單爭議事件中，我國雷珠單抗的價格和黃斑變性也成為大家關注的焦點。專家提示，黃斑變性是世界範圍內造成視力損害的主要原因之一，全球有近2億人受到影響。民生證券調研數據也顯示，2019年國內眼底病患者人數約2573萬人。2018年，中國黃斑變性患者總數超過400萬，50歲以上人群患病率為15.5%，70歲以上人群可達到36.7%。
患者需求之下，雷珠單抗在我國曾經也很貴。在進入我國醫保前，雷珠單抗的價格是9800元/支。不過，2017年，為了讓雷珠單抗進醫保，諾華降價至5700元/支，降價幅度達42%。2019年，該產品成功續約醫保，目前的價格為3950元/支。
藥價不便宜，藥效如何？多位接受《國際金融報》記者採訪的眼科醫生均表示，很難從醫學角度評判一個藥物是否太貴。但是，黃斑變性是個常見且危害不小的疾病。和承擔失明的風險相比，花錢治病是在經濟條件允許情況下必須做的事。目前，我國國家藥監局批准用於眼部血管病變的治療藥物中共有三種抗VEGF藥物。分別是雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普，並沒有貝伐單抗。其中，雷珠單抗的獲批適應症最多，因此使用也較普遍。醫生用不用藥，取決於病人的眼部病情，並不是價格。
談及雷珠單抗的效用，浙二醫院眼科主任醫師邱培瑾向《國際金融報》記者介紹，「黃斑變性分乾性和溼性兩種類型，溼性黃斑變性發展到後期可能會導致失明。目前，臨床上會用到雷珠單抗，根據大量的基礎和臨床研究表明：該藥物的療效是確切的。同時，雷珠單抗的給藥方式是眼內玻璃體腔注射。因此，臨床注射該藥物時，還會一併產生注射費用、麻醉費用等，總價大概會累計到4000多。」
那麼在未來，治療黃斑變性有可能更便宜嗎？被喻為「低價高效」的貝伐單抗是不是可以用來治療該疾病？針對貝伐單抗在黃斑變性疾病方面的科研規劃等問題，截至《國際金融報》記者發稿時，羅氏尚未給出回復。
諾華「天價藥」屢遭質疑
值得關注的是，雷珠單抗並不是諾華第一次被吐槽「高價藥」，還記得電影《我不是藥神》裡的「天價藥」格列衛嗎？2018年，諾華生產的、主要用於治療慢性粒細胞白血病的格列衛因高價引發全球患者不滿。從2011年上市到2016年，面對患者的多次呼籲，其藥價始終不降，最終還是因為相關政府的介入才使得諾華妥協收場。
2019年5月，諾華的新藥「Zolgensma」在美國剛上市，就因「高價」備受爭議。該藥可用來治療罕見遺傳病——脊髓性肌肉萎縮症（SMA），不過一劑就要天價210萬美元（約合1500萬元人民幣），被媒體稱為有史以來最昂貴的藥物。這款藥今年的爭議更大，7月份，美國生物技術公司渤健（Biogen）宣布將開啟一項新的四期臨床試驗，主要針對已經接受過諾華公司Zolgensma藥物治療但療效不佳的脊髓性肌萎縮症嬰兒及兒童患者，評估渤健開發的SMA藥物Spinraza在這一群體中的臨床效益和安全性，旨在探討Spinraza是否能夠帶來額外的療效。
如何理性看待「天價藥」是個存在爭議的問題。從患者角度看，一針70萬元當然貴，但是從諾華這家企業研發的角度看，如果全球範圍內不能湊夠4094名罕見病患者能拿出210萬美元，那麼該藥就虧本，也難以鼓勵科學家有動力去治癒罕見病病人。
不過，近年來，隨著各國醫保壓力的增加，生產「天價藥」的企業總是被置於漩渦中。諾華的多個「天價藥」和新藥銷售模式已經被世界多國詬病，該公司今年以來醜聞、官司、罰金不斷，不僅限於眼部治療藥物，更涉及多國衛生部門腐敗問題。
然而，「天價藥」的高處正「越來越寒」。近年來，黃斑變性市場不斷擴大，市場上又有了新藥。2011年，拜耳的阿柏西普（Eylea）在美國上市，2014年該藥物全球銷售數據超於雷珠單抗。2013年，國產藥康柏西普在中國上市。這就意味著，不論是國內還是國際市場，諾華的雷珠單抗都備受牽制，一枝獨秀的日子不覆存在。於是，也就有了降價2600元進醫保的故事。
為了鞏固自身在眼科市場的地位，諾華的新一代藥物Beovu誕生。根據法國媒體報導，諾華一直在努力說服眼科醫生接受新一代眼科藥物Beovu，這是一種糖尿病黃斑水腫新藥，看似是雷珠單抗和貝伐單抗的升級版。據企業介紹，Beovu首次實現每3個月給藥1次，具有極大的便捷性。去年10月獲得FDA批准後，上市不足3個月便有3500萬美元的銷售收入，今年2月在歐盟也獲得批准。但是，美國視網膜專家學會報告了在Beovu患者中出現的14例視網膜血管炎的病例，其中大多數的副作用嚴重到足以使患者視力喪失。
可以預見的是，同樣是治療眼部黃斑病變，因為被法國處罰，諾華這款升級版新藥定價權將備受爭議。目前並不清楚Beovu的最終定價是多少，但是因為爭議較多，諾華可能被迫下調該藥市場份額。
在醫藥界，高藥價總與藥品商業推廣中的回扣問題扯不斷理還亂。諾華也因此官司纏身。美國司法部和美國證券交易委員會（SEC）經過多年調查發現，諾華涉嫌違反了《反海外腐敗法》，其和前眼部護理子公司愛爾康醫藥公司涉嫌賄賂希臘、越南和韓國公立醫院和診所，最終雙方同意支付總計3.47億美元來達成和解。此外，諾華還被指控組織成千上萬次虛假教育活動，為醫生提供高昂的演講費、奢華的晚餐和美酒，以誘使他們開方出售該公司的心血管和糖尿病藥物。
記者 黃華
編輯 王麗穎
責任編輯 孫霄