如何認識《傷寒論》之厥逆證?

2020-12-12 青年中醫李鐸

《傷寒論》認為的厥逆證,皆以手足厥冷為共有症狀,而陰陽氣不相順接,則是各種厥證的共同病機,不論何種病證,凡陰陽失去平衡,表裡之氣不能協調、貫通,便會產生厥逆。從病因病機上劃分,可有如下厥逆證:

陰陽兩虛證,誤發其汗,致陽氣更虛,不能四布而厥,治以溫中扶陽,方用甘草乾薑湯,重在溫復中焦陽氣,中陽得復,則陽能四布而厥自愈。

陰寒內盛,陽氣大衰,治以回陽救逆,方用四逆湯。

陰寒內盛,格陽於外,治以破陰回陽,方用通脈四逆湯。

陽亡陰竭,治以回陽救逆,益陰和陽,方用通脈四逆加豬膽汁湯。

寒濁中阻,治以溫中散寒,方用吳茱萸湯。

血虛寒凝,血脈不通,治以養血通脈,溫經散寒,方用當歸四逆湯。

熱邪深伏,陽氣被阻,治以清解胃熱,方用白虎湯。

肝氣鬱結,氣閉陽鬱,治以疏肝解鬱,方用四逆散。

痰涎壅盛,胸陽被遏,治以湧吐痰實,方用瓜蒂散。

熱實內結,陽氣被鬱,治以攻下實熱,方用大承氣湯。

水停心下,胸陽不布,治以溫胃化飲,方用茯苓甘草湯。

上熱下寒,陽氣鬱遏,治以清上溫下,發越陽氣,方用麻黃升麻湯。

冷結膀胱關元,陽氣不振,治以溫裡扶陽散寒,治以內服四逆湯。配以灸關元、氣海穴。

厥陰是陰盡陽生之地,病情演變多趨極端,陰邪勝則厥冷,陽氣復則發熱,正邪互勝,故可見厥熱交替的厥熱勝復證。為此,臨證時可根據厥冷與發熱時間的長短,程度的輕重,來判斷陰陽消長、病勢進退和預後的吉兇。《傷寒論》中提出下列幾種情況,可供參考:

厥熱相等:表明陰陽趨於相對平衡,正復邪去,病能自愈。論中原文336條:「傷寒病,厥五日,熱亦五日。設六日,當復厥,不厥者自愈。厥終不過五日,以熱五日,故知自愈。」

熱多厥少:為陽復而陰退,病趨好轉,論中原文341條:「傷寒發熱四日,厥反三日,復熱四日,厥少熱多者,其病當愈……」

厥多熱少:說明正不勝邪,陽復不及,為病進。論中原文342條:「傷寒厥四日, 熱反三日,復厥五日,其病為進。寒多熱少,陽氣退,故為進也。」

熱不除:發熱持續不退,即為陽復太過,亦為病進。論中例舉下述變證:①熱傷上焦氣分可致汗出、咽痛、喉痺。②熱傷下焦血分可致無汗、下利膿血。③熱傷經脈,氣血壅滯可發癰膿。

需要注意的是,少陰病的陽衰致厥證與厥陰病篇的血虛寒凝致厥證有很大區別。

血虛寒凝致厥證即當歸四逆湯證,原文351條指出:手足厥寒,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之。若其人內有久寒者,宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯。」

其病機與少陰陽衰致厥有別,乃因素體陰血不足,復感寒邪,氣血運行不暢,四肢失於溫養所致。其主證除手足厥寒外,尚見因血虛寒凝,血運不暢所致的脈細欲絕證,雖可兼見寒邪凝滯經脈、胞宮產生的某些見證,但無下利清谷等陰盛陽衰徵象。治療上以養血通脈,溫經散寒為主法。

少陰陽衰致厥證雖同為虛寒性病證,但其病機的關鍵在於心腎陽虛,陰寒內盛,其脈多呈現微脈,而有下利清谷等脾腎陽虛的見證,在治療上以四逆湯破陰回陽。

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