醫保報銷:條件、比例、計算方法終於有人講清楚了

2020-12-15 騰訊網

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我們都知道，城鎮職工基本醫療保險，HR工作中常常會遇到員工醫保報銷相關的一系列問題，本文就為大家詳解城鎮職工基本醫療保險報銷，一起來看~

01

自付一

指能納入醫保報銷範圍的醫療費用中需患者支付的金額。

包括：起付金額和超過起付金額後患者自付的金額。

自付二

指標註為「部分自付」的藥品、檢查中需患者自己支付的費用總和。

假設一瓶價格為100元的藥品屬於有自付藥品，如果自費的比例為10%，則自己要承擔10元。這就屬於自付二。

自費

指標註為「全自付」的藥品、檢查費用總額，需患者自己支付。

02

圖片來源公眾號：人力曰

參保人可報銷的定點醫院範圍一覽表

圖片來源：SCIE《二級社保管理師》培訓教材

參保人可報銷的藥品範圍一覽表

圖片來源：SCIE《二級社保管理師》培訓教材

03

以北京為例：

門診費用

圖片來源：SCIE《三級社保管理師》培訓課件

注意：北京門診起付線為1800元，年度內基本醫療最高支付限額為2萬。

住院費用

圖片來源：SCIE《三級社保管理師》培訓課件

注意：北京住院起付線為1300元，年度內最高支付限額為40萬。

04

「起付線」是醫療保險的起付標準，當看病花費可報銷部分費用累計達到一定金額後才予以報銷，此時的一定金額即「起付線」。

Q1：城鎮職工門診可報銷費用超過1800元時是如何報銷的呢？

A1：超過1800元以上的門診費用減去起付線（1800元）和不予報銷項目及個人全自付藥品和有自付藥品不予報銷部分，才按醫保報銷相應比例（本市社區報銷90%，其他定點70%）報銷。

Q2：住院報銷的標準與參保人員所住的醫院級別有關，如員工小張住的是三級醫院，花了2萬元，他報銷多少呢？

A2：首先去除1300元起付線，18700元是報銷的基數，三級醫院報銷比例為85%，那麼小張報銷為：（20000-1300）x 85%=15895元。

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